Avec l'arrivée de l'automne, la probabilité d'une nouvelle vague de Covid-19 se renforce, tout comme l'intérêt d'une quatrième dose. Dans le même temps, une nouvelle génération de vaccins contre le Covid-19 pourrait être autorisée en France. Lundi 12 septembre, la Haute autorité de Santé va en effet rendre un avis sur les vaccins par ARN messager dits "bivalents". Fabriqués par Moderna et Pfizer, ces nouveaux vaccins ciblent à la fois la souche "historique" du virus et celle de son variant Omicron. Il en existe deux versions : la première active une protection contre le virus original et contre son sous-variant Omicron BA.1, la seconde contre le virus original et ses sous-variants Omicron BA.4 et BA.5. Comme le rappelle Santé Publique France dans son bulletin épidémiologique du 8 septembre, le sous-variant BA.5 représente 95% des cas en France.
En attendant, les vaccins "historiques", s'ils n'empêchent pas ou peu la transmission d'Omicron, restent très efficaces contre les formes graves, rappelle la Société Française de pharmacologie et de thérapeutique, qui cite de nombreuses études scientifiques. Néanmoins, cette protection diminue au fil du temps, en particulier trois mois après la dernière injection. Forcément, plusieurs questions reviennent : les vaccins bivalents offriront-ils une protection plus élevée ou plus durable ? Quelle version est la plus indiquée ? Faut-il attendre leur mise sur le marché avant l'injection de la quatrième dose ou pas ? Réponse avec Antoine Flahault, épidémiologiste, directeur de l'Institut de santé globale et professeur à la faculté de médecine de Genève.
L'Express : Que répondre aux personnes à risque et celles qui ne le sont pas, qui se demandent si elles doivent attendre les vaccins bivalents pour recevoir l'injection d'une quatrième dose ?
La notion "d'être à risque" est moins simple qu'elle pourrait en avoir l'air. Si vous voulez dire "à risque de formes graves, d'hospitalisations et de décès", il est assez clair aujourd'hui que l'on parle alors de personnes immunodéprimées par leur maladie ou leur traitement, ou encore immunosénescentes par leur grand âge, ou encore celles qui n'ont pas reçu au moins trois doses malgré la présence de comorbidités (obésité, hypertension, diabète, etc.). Si l'on pense au risque de Covid longs, parfois très invalidants, qui semblent atteindre 10 à 20% des personnes infectées, qu'elles aient fait une forme grave ou non, alors il semble que nous soyons tous "à risque" de Covid long.
Dans tous les cas donc, la quatrième dose, c'est-à-dire le deuxième rappel, est hautement recommandée et sans délai pour toutes les personnes adultes éligibles à la vaccination, et en priorité aux personnes à risque de formes graves. Il ne faut pas attendre la disponibilité du vaccin bivalent, car on sait aujourd'hui que les personnes ayant reçu quatre doses de vaccin monovalent sont moins souvent hospitalisées que celles qui n'en ont reçu que trois. Pour le vaccin bivalent, nous n'avons pas encore ces données.
Existe-t-il néanmoins des informations permettant d'évaluer l'efficacité des nouveaux vaccins bivalents ? Ou qui permettraient de déterminer les différences encore les vaccins BA.1 et par rapport aux vaccins "historiques", et les avantages des vaccins BA.4/BA.5 ?
Nous n'avons pas, aujourd'hui, de réponses à ces questions pourtant essentielles. Les producteurs de vaccins courent après l'émergence des nouveaux variants et des sous-variants. Aussitôt qu'ils ont réalisé leur premier vaccin bivalent avec le sous-variant BA.1 d'Omicron, les sous variants BA.2 puis BA.4 et BA.5 sont apparus et ont rapidement dominé le paysage mondial de cette pandémie. Ils ont alors sorti une autre formulation bivalente de leurs vaccins, contenant la souche BA.4 et BA.5.
Mais en raison des délais brefs pour disposer de ces nouvelles formulations avant l'automne, ils n'ont pas eu le temps matériel de conduire des essais cliniques d'efficacité. Ainsi la formulation bivalente BA.1 actuellement homologuée repose principalement sur des essais effectués en laboratoire (à partir d'anticorps neutralisants sur sérum humain) et le bivalent BA.4-BA.5 a été homologué par la Food and Drug Administration [FDA, l'agence américaine du médicament, NDLR] aux USA sur la seule base d'essais d'efficacité conduits chez le rongeur, en plus d'études sur sa sécurité chez l'homme. C'est également de cette manière que la FDA autorise les reformulations saisonnières des vaccins contre la grippe. Mais le Covid n'est pas la grippe et nous ne disposons pas encore du recul suffisant pour savoir si cette stratégie s'avérera concluante.
Si nous avons le choix, quel sera le vaccin à privilégier, BA.1 ou BA.4/BA.5 ?
Malheureusement, on ne peut pas encore répondre à cette question. Certains experts pensent, au vu des résultats pré-cliniques, que les vaccins bivalents seront plus efficaces contre la transmission d'Omicron que les vaccins monovalents classiques qui étaient dirigés contre la seule souche initiale de Wuhan. Ils pourraient alors limiter la taille des nouvelles vagues. D'autres pensent que ces vaccins bivalents risquent d'être un coup d'épée dans l'eau, qualifiant les sous-variants d'Omicron et en particulier BA.5 de "variants furtifs", c'est-à-dire passant sous les radars de notre immunité, sans laisser de mémoire immunitaire, que ce soit après une infection ou a fortiori après une vaccination.
Pour ma part, je pense qu'il faut attendre les premiers résultats de l'expérience en vie réelle nord-américaine puisque la FDA a décidé d'homologuer le vaccin bivalent BA.4/BA.5 et le distribue largement. Le bivalent BA.1 me semble un peu dépassé aujourd'hui et pourrait ne pas apparaître beaucoup plus efficace que le monovalent originel. Les autorités sanitaires ont de fait pris un pari sur l'efficacité de ces nouvelles formulations que les mois à venir permettront d'évaluer.
Quel est le degré de probabilité de l'émergence de nouveaux variants complètement différents cet automne/hiver ?
Personne n'est capable aujourd'hui de quantifier la probabilité de survenue des scénarios à venir de cette pandémie. Même à moyen terme pour l'automne et l'hiver prochains. Le rebond de contaminations perceptible ces tout derniers jours est-il annonciateur d'une nouvelle vague précoce dans la saison, alors que la vague estivale est à peine terminée ? BA.5 est-il capable de provoquer une nouvelle vague à l'instar du variant Delta l'an dernier qui avait causé une vague automnale peu après sa vague estivale en Europe de l'ouest ? Un nouveau sous-variant d'Omicron réussira-t-il à se qualifier et devenir dominant à son tour ? Remplacera-t-il BA.5 comme BA.5 avait remplacé BA.2 qui avait lui-même remplacé BA.1, ou au contraire plusieurs sous-variants coexisteront-ils cet hiver ?
Vous voyez ici plusieurs scénarios possibles, sans parler d'options plus optimistes comme le serait une accalmie plus longue cet automne ou même un plateau un peu élevé mais sans vague ni surtension hospitalière. Or je suis bien incapable aujourd'hui de vous dire lequel est le plus probable !