La Haute autorité de santé (HAS) a donné son feu vert, ce mardi 20 septembre, à trois vaccins anti-Covid adaptés à Omicron pour une nouvelle campagne de vaccination prévue à l'automne. Appelés "bivalents", ces vaccins par ARN messager, produits par les laboratoires Pfizer et Moderna, ciblent à la fois la souche historique du virus et le variant Omicron. Il en existe deux versions : l'une lutte contre le virus original et contre le sous-variant d'Omicron BA.1 ; l'autre contre le virus original et les sous-variants d'Omicron BA.4 et BA.5.
Aux États-Unis, la Food and Drug Administration (FDA, l'agence américaine du médicament) a autorisé les vaccins bivalents BA.4/BA.5 de Pfizer ainsi que celui de Moderna. En Europe, l'Agence européenne des médicaments (EMA) a autorisé les vaccins bivalents BA.1 de Pfizer et de Moderna et a récemment autorisé le BA.4/BA.5 de Pfizer, mais pas encore le BA.4/BA.5 de Moderna. En France, l'avis de la Haute autorité de santé épouse la recommandation de l'EMA puisqu'elle autorise trois des quatre vaccins bivalents, les deux élaborés par Pfizer et le BA.1 de Moderna.
La crainte d'une huitième vague
Cet avis était particulièrement attendu, alors que la crainte d'une huitième vague se renforce. Avec plus de 27 000 nouveaux cas par jour entre le 9 et le 16 septembre, les contaminations sont en hausse de 57% par rapport à la semaine précédente. Signe d'une réelle augmentation du virus sur le territoire, le taux de positivité grimpe aussi, passant de 16 à 19 (+18%) entre le 9 et le 16 septembre. "Ce n'est pas une remontée accidentelle, mais une réelle tendance s'étalant sur plusieurs jours et qui marque potentiellement le début d'une huitième vague", estime Pascal Crépey, épidémiologiste et professeur de santé publique à l'École des hautes études en santé publique. Selon le comptage réalisé par Santé publique France, la dynamique de reprise de Covid est imputable au sous-variant d'Omicron BA.5, qui représente plus de 95 % des prélèvements en France. L'autorisation d'un vaccin bivalent ciblant spécifiquement BA.5 était donc très attendue.
Afin de combattre cette potentielle huitième vague, la Haute autorité de santé rappelle d'ailleurs qu'elle recommande l'injection d'une deuxième dose de rappel (une quatrième dose) pour toutes les personnes de plus de 60 ans et pour "les adultes de moins de 60 ans identifiés comme étant à risque de forme grave de Covid19, aux femmes enceintes et aux personnes vivant dans l'entourage ou en contacts réguliers avec des personnes immunodéprimées ou vulnérables". Elle recommande, encore, de coupler la campagne de rappel vaccinal contre la Covid-19 à celle de vaccination contre la grippe, qui démarrera le 18 octobre. Une injection concomitante ou le même jour des deux vaccins est possible, rappelle-t-elle. Mais avec l'arrivée de nouveaux vaccins, forcément, de nouvelles questions se posent. Les bivalents sont-ils vraiment plus efficaces que les vaccins historiques et faut-il attendre leur mise sur le marché pour se faire injecter une quatrième dose ?
Les vaccins historiques, moins efficaces, mais toujours utiles
Les vaccins historiques sont moins efficaces contre Omicron et ses sous-variants, qui présentent des capacités d'échappement, que contre les précédentes souches. Ils n'empêchent pas, ou très peu, l'infection et la transmission du virus. En revanche, la protection qu'ils accordent contre les formes graves d'Omicron reste "très efficace", avec "une effectivité sur les hospitalisations et sur le passage en soins critiques de 80 et 92 %", assure la Société française de pharmacologie et de thérapeutique. "Les données scientifiques indiquent que les doses de rappel permettent une bonne protection - grâce à une production d'anticorps neutralisants - contre les formes graves d'Omicron et ses sous-variants, mais cette protection diminue après trois mois chez les moins de 65 ans et plus tôt encore (après un mois et demi) chez les plus âgés et les immunodéprimés", précise Morgane Bomsel, virologue et chercheuse du CNRS à l'Institut Cochin.
En bref, les vaccins historiques ont perdu en efficacité, mais restent utiles pour se protéger des formes graves, surtout si la dernière injection remonte à plus de six mois. C'est la raison pour laquelle la Haute autorité de santé recommande "dans l'immédiat et parce que le nombre de cas d'infections est reparti à la hausse depuis quelques jours" de ne pas attendre les vaccins bivalents pour se faire injecter la deuxième dose de rappel, mais uniquement pour les plus de 60 ans et les moins de 60 ans à risque de forme sévère qui n'ont pas encore reçu leur quatrième dose dans les délais conseillés.
Quelle efficacité des vaccins bivalents ?
Pour les autres, ceux qui ne sont pas pressés parce qu'ils ont reçu leur troisième dose il y a moins de six mois ou qui ne présentent pas de risque sévère, la Haute autorité de santé estime qu'il faut employer "de préférence", l'un des trois vaccins bivalents pour la nouvelle dose de rappel automnale, et ce quel que soit le vaccin anti-Covid initialement administré. La France a déjà commandé des millions de doses, qui devraient arriver d'ici quelques semaines. Pourtant, cette recommandation n'est pas forcément du goût de tous les experts, dont certains appellent à plus de prudence. Car s'il existe des certitudes concernant les vaccins bivalents, des interrogations subsistent. Les deux versions BA.1 et BA.4/BA.5 ont en effet réussi les tests portant sur la sécurité : ils ne présentent aucune toxicité pour l'humain. Mais s'ils sont théoriquement censés permettre à notre système immunitaire de produire des anticorps plus efficaces contre les sous-variants d'Omicron BA.1 et BA.4/BA.5, dans la pratique, les données manquent. Les laboratoires Pfizer et Moderna n'ont en effet pas eu le temps de conduire des essais cliniques d'efficacité d'ampleur.
"La formulation bivalente BA.1 actuellement homologuée repose principalement sur des essais en laboratoire, à partir d'anticorps neutralisants sur sérum humain ; et le bivalent BA.4-BA.5 a été homologué aux États-Unis (où il est largement distribué) sur la seule base de tests conduits chez des rongeurs", pointe Antoine Flahault, épidémiologiste, directeur de l'Institut de santé globale et professeur à la faculté de médecine de Genève. "Les laboratoires affirment qu'un rappel avec un vaccin bivalent conduit à la production d'anticorps plus efficaces qu'avec une dose de rappel de vaccin 'historique', mais ils n'indiquent pas si cela est 10 ou 30 fois plus efficace", abonde Morgane Bomsel. Selon eux, il conviendrait donc d'attendre d'avoir des résultats plus solides.
"Attendre l'expérience en vie réelle aux États-Unis"
Et quand le choix entre le vaccin bivalent BA.1 et le BA.4/BA.5 se présentera, lequel faudra-t-il choisir ? BA.1 a été développé un peu plus tôt, et les scientifiques disposent donc de plus de données à son sujet. Néanmoins, la logique voudrait que BA.4/BA.5 soit préféré, puisque ce sous-variant se trouve très largement majoritaire. La HAS, elle, recommande "indifféremment l'un des trois vaccins bivalents". Mais, là encore, les spécialistes restent moins affirmatifs. "Le bivalent BA.1 me semble déjà un peu dépassé aujourd'hui et pourrait ne pas apparaître beaucoup plus efficace que le monovalent originel", note Antoine Flahault.
Quant à BA.4/BA.5, l'épidémiologiste estime qu'il convient d'attendre les données de "l'expérience en vie réelle menée aux États-Unis", équivalente à un essai clinique d'efficacité d'ampleur. Selon lui, les individus qui n'ont pas été vaccinés ni infectés depuis plus de trois à six mois ne devraient donc pas attendre les vaccins bivalents pour se faire injecter une quatrième dose. "Nous savons aujourd'hui que les personnes ayant reçu quatre doses de vaccin monovalent sont moins souvent hospitalisées que celles qui en ont reçu trois, alors que pour le vaccin bivalent nous n'avons pas encore ces données, note-t-il. La quatrième dose est donc hautement recommandée, et sans délai, pour toutes les personnes adultes éligibles à la vaccination, et en priorité aux personnes à risque de formes graves".