Avec moins d'1% de vaccinés dans certains des pays les plus pauvres de la planète, le voeu émis par Emmanuel Macron en 2020 de faire du vaccin contre le Covid-19 un "bien commun", semble buter sur l'égoïsme des Etats les plus riches, la réalité économique et les lobbies. Cet écart entre les pays à revenus élevés et les plus modestes s'accroît, alors que les premiers craignent de nouvelles vagues épidémiques liées à l'apparition de variants et incitent à de larges campagnes de rappel. Comment, dans ces conditions, favoriser un accès équitable aux vaccins et thérapies ?
Au sein de l'Organisation mondiale du commerce (OMC) un intense débat oppose l'Afrique du Sud et l'Inde, partisans d'une levée des brevets des vaccins et soutenus par plus d'une centaine de pays et d'ONG, aux laboratoires pharmaceutiques et à certains pays producteurs de vaccins, comme l'Allemagne ou le Canada.
Cheffe de service des maladies infectieuses à l'hôpital Saint-Antoine, et membre du Think tank de L'Express pour la présidentielle, l'infectiologue Karine Lacombe défend une levée de la propriété intellectuelle sur les brevets. Pour L'Express, elle en débat avec Pauline Londeix, co-fondatrice de l'Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, une ONG qui milite pour un accès pour tous au vaccin dans le monde, qu'elle a créé avec Jérôme Martin (1). Ensemble, elles appellent à une prise de conscience du Président Emmanuel Macron, et à un positionnement fort de la France en faveur de la levée des brevets lors de la prochaine réunion de l'OMC. Entretien croisé.
En France, l'épidémie atteint des sommets avec le variant Omicron et pourtant, nous comptons encore 5 millions de non vaccinés. Qu'avons-nous manqué pour ne pas réussir à les convaincre ?
Karine Lacombe : Je voudrais rappeler que l'objectif initial de la vaccination n'est pas de diminuer les contaminations, mais de réduire les arrivées à l'hôpital, les formes graves et les décès. De ce point de vue, elle a joué son rôle. En revanche, notre échec, en France, est effectivement le nombre encore important de personnes non vaccinées, alors même que le vaccin est gratuit. Je vois bien en discutant avec les malades que certains, issus de milieux très défavorisés ou de populations migrantes, n'en comprennent pas l'intérêt. Souvent, ils nous rapportent des histoires de chasse d'amis qui ont soit-disant été malades à cause du vaccin. Ils ont aussi du mal à en appréhender le bénéfice individuel.
"En France, l'aller-vers est un échec"
Comment réussir à toucher ces populations ?
Pauline Londeix : L'incitation à la vaccination, c'est toute une culture de santé publique qui manque chez les politiques. En focalisant le débat sur la contrainte, avec le passe vaccinal puis sanitaire, on oublie les autres leviers qui permettent de convaincre de l'intérêt des vaccins. A commencer par l'information : il y a eu peu de campagnes grand public, et elles étaient ambiguës car elles opposaient les gestes barrières aux injections. Souvenez-vous de cette publicité diffusée en mai, où une grand-mère enlevait son masque et embrassait ses petits-enfants après avoir reçu l'injection. De telles promesses causent de faux espoirs.
Le passe vaccinal pour accéder aux restaurants ou aux bars ne permet pas de toucher les 500 000 plus de 80 ans encore non vaccinés. Il aurait fallu davantage "aller vers" eux. Un numéro vert pour leur permettre d'obtenir facilement un rendez-vous a été mis en place, mais seulement à l'automne dernier et sans moyens supplémentaires. De même, il y a eu peu de traductions pour toucher les populations étrangères. Je n'ai pas vu non plus de stands de vaccination dans le centre-ville de Saint-Denis, dans le 93.
Karine Lacombe : Je suis d'accord. La seule explication que j'aurais, c'est qu'il faut du temps pour définir et appliquer une politique de santé. Depuis 18 mois, on court après l'épidémie. Il faut aussi des moyens financiers, et ceux engagés ne sont pas à la hauteur des besoins. L'aller-vers est un échec. En mai-juin, quand j'en ai parlé, en même temps que les incitations financières, j'ai été beaucoup moquée. Depuis, un certain nombre de figures se sont approprié ces notions. Mais cela peine à se traduire sur le terrain.
En Seine-Saint-Denis, l'Assurance-maladie a quand même multiplié les actions, avec de la vaccination "au pied des tours", un vacci-drive, etc...
Pauline Londeix : Certes, mais ces initiatives ont mis longtemps à être déployées faute de soutien financier de l'Etat. De façon générale, le modèle du conseil de défense sanitaire dépourvu de transparence ne paraît pas adapté. Les décisions tombent d'en haut, sans concertation. On pouvait le comprendre face à l'urgence, mais au bout de deux ans de pandémie, on voit bien la nécessité de s'appuyer sur les acteurs de terrain pour élargir l'adhésion. Il devient urgent de changer de modèle institutionnel pour la gestion de cette crise.
Karine Lacombe : Malheureusement, nous sommes dans une ambiance pré-électorale, et beaucoup de décisions ont été guidées par des impératifs politiques. L'accent a été mis sur la lutte contre les complotistes de tout bord, ce qui a laissé peu de place à la démocratie sanitaire. Je ne dis pas que je suis d'accord avec les choix qui ont été faits, j'essaie de trouver une explication au fait que les décisions ont souvent fait passer l'économie et la politique avant le sanitaire.
"Dans le monde, une centaine de fabricants sont prêts à produire des vaccins à ARN messager"
C'est encore plus vrai au niveau international, où la distribution de vaccins dans les pays pauvres patine. L'Organisation mondiale de la santé espère réussir à vacciner 70% de la population d'ici à mi-2022. Cela suffira-t-il à empêcher l'apparition de nouveaux variants ?
Karine Lacombe : C'est difficile à dire, car plus un virus est contagieux et plus il faut une couverture vaccinale élevée pour freiner sa diffusion. On le voit en France : le virus circule de façon importante alors que 90 % de la population est vaccinée. Je ne sais pas ce qu'il adviendrait si le variant Omicron se répandait dans une population non vaccinée. Parler de 70% de la population mondiale n'est pas vraiment un objectif sanitaire, mais plutôt logistique, voire politique, pour engendrer un changement d'échelle. Car on a quand même le sentiment que lorsque le virus circule librement dans une population, il mute pour échapper aux défenses immunitaires. On l'a vu avec Alpha, Delta et maintenant Omicron : cela a un impact sur la pérennité de l'épidémie.
Cet objectif de 70% vous paraît-il réaliste ?
Pauline Londeix : Il est essentiel de se fixer de nouvelles ambitions pour la vaccination à l'échelle globale. Mais pour espérer les atteindre, il faut laisser les pays du sud produire davantage. Si on ne le fait pas, on continuera à s'enfermer dans la situation actuelle où les pays riches accaparent les doses.
Une centaine de fabricants prêts à produire des vaccins à ARN messager ont été identifiés dans le monde. Cela montre qu'il existe des alternatives à la seule production contrôlée par les firmes. Si l'épidémie dure, si nous avons besoin demain de nouveaux rappels ou de vaccins adaptés à de futurs variants, il faut que l'on soit prêts. C'est surtout une question de volonté politique.
Les laboratoires promettent une forte augmentation de la production de doses l'année prochaine. Cela ne va-t-il pas permettre au dispositif Covax, l'organisme qui achète des vaccins pour les pays pauvres, de fonctionner enfin correctement ?
Pauline Londeix : Lors de la mise en place de Covax, des objectifs de volumes de doses à destination des pays à faibles revenus avaient été fixés. Mais les pays riches se sont accaparés les vaccins et Covax n'a pu être approvisionné. A présent, on aimerait croire ces promesses de disponibilité accrue des vaccins, mais le passé récent nous montre qu'il ne faut peut-être pas tout miser dessus. On a souvent vu cela avec l'industrie pharmaceutique : pour une raison ou une autre, la hausse de production n'a finalement pas lieu, ou les livraisons n'arrivent pas. Il s'agit surtout d'une réponse aux demandes de solutions alternatives, comme la levée de la propriété intellectuelle.
Par ailleurs, on entend beaucoup que les pays du Sud seraient réticents à se faire vacciner. Mais il faut voir ce qu'il se passe sur le terrain. Les pays de l'OCDE stockent des vaccins de peur des vagues épidémiques, puis quand leur date de péremption approche, ils les expédient dans les pays pauvres. Mettez-vous à la place des Africains qui voient arriver des doses d'AstraZeneca dont l'Europe ne veut plus, et allez les convaincre de se faire vacciner... Comment voulez-vous que les gouvernements de ces pays puissent construire une stratégie de vaccination, alors qu'ils n'ont pas la main sur les produits qui leur sont livrés ?
Karine Lacombe : Je crois que Pauline a bien résumé la situation. Covax est une initiative compassionnelle, dans une urgence immédiate. Ce n'est certainement pas une réponse à moyen ou long terme. L'objectif de vacciner 70% de la population mondiale ne sera atteignable qu'avec une levée des brevets offrant la possibilité aux pays du Sud de fabriquer leurs vaccins. On prend souvent en exemple la lutte contre le VIH : à partir du moment où les pays du Sud ont pu fabriquer des génériques, la couverture par les antirétroviraux a enfin atteint des niveaux acceptables.
On aimerait aujourd'hui que les laboratoires se montrent un peu plus philanthropes et que les bénéfices réalisés avec la vente des vaccins dans les pays du Nord leur permette de se montrer plus conciliant avec les pays du Sud.
Les laboratoires disent que lever les brevets ne changerait rien, puisqu'il faut environ deux ans pour construire une usine...
Pauline Londeix : C'est un argument que l'on entend souvent. Mais il ne faut pas oublier que les pays en développement, notamment l'Inde et la Chine, concentrent une large part de la production mondiale de médicaments et de matières premières pharmaceutiques.
Mais les usines pour fabriquer de l'ARN messager sont assez différentes de celles destinées à produire des génériques...
Pauline Londeix : L'ARN messager est une technologie nouvelle, et elle l'est pour tous les producteurs. Tout le monde a dû s'adapter et de nombreuses usines ont été créées. Moderna, par exemple, était une start-up avant le début de la crise, mais elle a su devenir le géant du vaccin que l'on connaît. Elle n'aurait pas pu produire et créer des usines partout dans le monde très rapidement, sans s'adosser aux Instituts américains de la santé (un organisme gouvernemental qui s'occupe de la recherche médicale) et sans faire des transferts de technologie à des sous-traitants, notamment en Europe. En quatre mois, en nouant un partenariat avec Lonza, un prestataire suisse qui n'avait aucune expérience de la production de vaccins à ARN messager, elle a pu produire des millions de doses. Cela montre bien que c'est possible !
"Emmanuel Macron prouverait son indépendance vis-à-vis des lobbies en soutenant à l'OMC la levée des brevets"
Comment convaincre des firmes de favoriser les transferts de technologies alors qu'elles sont déjà peu enclines à céder leurs brevets?
Pauline Londeix : Ces vaccins ont été largement financés par des subventions publiques. Aux États-Unis on parle de milliards de dollars accordés par la Barda (la plateforme de financement des technologies critiques à la défense). Les États ont beaucoup investi dans les candidats vaccins. A travers les contrats signés entre les États et les firmes, il serait possible d'imposer ces partages de technologie.
Karine Lacombe : En même temps, il faut bien reconnaître qu'un pays comme la France n'a aucun impact sur les PDG de Moderna ou de Pfizer... Les lobbys de l'industrie pharmaceutique sont très puissants au sommet de tous les États. Chez nous, même si nous n'avons pas une industrie pharmaceutique à la hauteur dans le Covid, les intérêts de lobbies portent sur de nombreux autres traitements. Cela explique peut-être le blocage par les représentants de l'industrie pharmaceutique.
Comment faire, alors, pour que l'ensemble de la population mondiale finisse par avoir accès aux vaccins ?
Pauline Londeix : Emmanuel Macron vient de prendre la présidence de l'Union européenne. Il a désormais la possibilité de demander que la réunion de l'Organisation mondiale du commerce, qui devait se tenir en novembre mais qui a été reportée, ait lieu le plus tôt possible. Cette réunion, c'est vraiment notre seul espoir de voir les pays du Sud enfin autorisés à produire les vaccins dont ils ont besoin.
Karine Lacombe : Par le passé, la France a souvent été à la pointe de la lutte pour un accès égalitaire à la santé. Pour ce qui concerne le VIH, notre pays a beaucoup oeuvré pour la protection des plus vulnérables. Ce sont des valeurs que la République française promeut, et on peut espérer que le gouvernement entende ce discours. Le problème, c'est que les lobbies sont assez puissants en France aujourd'hui. Mais en même temps, soutenir ce combat à l'OMC serait l'occasion pour Emmanuel Macron de prouver son indépendance par rapport à ces groupes d'influence. Il montrerait qu'il peut passer au-delà pour le bien commun.
"Sur les masques FFP2, encore une fois, il n'y a pas eu d'anticipation"
Autre sujet, la France n'a toujours pas clarifié sa position sur les masques FFP2, alors que l'Italie ou l'Autriche le recommandent face à Omicron. Sommes-nous en train de reproduire les errements que l'on a connus au départ de l'épidémie ?
Karine Lacombe : Une personne contaminée avec ce variant peut en infecter 10 à 12 autres : c'est presque autant que la rougeole, le virus le plus transmissible que l'on connaisse. Dans ces conditions, le masque FFP2 offre bien sûr le meilleur niveau de protection. Pour autant, il est difficile à supporter sur une longue période, et coûte beaucoup plus cher que les masques chirurgicaux. Il faut donc regarder le rapport coût / efficacité, alors que l'infection ne donne que des symptômes légers chez les personnes vaccinées à trois doses.
Je pense néanmoins que le FFP2 serait la solution. Nous nous attendons toutefois à connaître des tensions d'approvisionnement en janvier au niveau mondial, comme à chaque fois que la planète entière tombe malade en même temps. En France, encore une fois, il n'y a pas eu d'anticipation : des fabricants hexagonaux s'étaient convertis dans la fabrication de ces masques, mais ils n'ont pas enregistré suffisamment de commandes, et ont fermé leurs chaînes de production. Là aussi, on marche sur la tête.
Nous n'avons vraiment rien appris de ces deux dernières années...
Karine Lacombe : A l'hôpital, nous avions un partenariat avec une firme qui fabriquait de très bons masques, et qui a arrêté car elle ne recevait plus de commandes publiques. Ses produits coûtaient quelques centimes de plus que d'autres, fabriqués en Chine, qui ont remporté le marché. Mais quand ils sont arrivés, un masque sur 10 ne tenait pas, ses élastiques se déchiraient ! Je suis furieuse que l'on n'ait pas tiré les leçons des épisodes passés, pour soutenir cette industrie et aller vers une certaine autonomie...
Pauline Londeix : En France, il a fallu attendre la fin décembre pour qu'Olivier Véran demande un avis au Haut conseil de santé publique sur la pertinence de l'utilisation du FFP2 pour les personnels de santé. Cela fait pourtant 18 mois que l'on connaît les modes de transmission du virus et les limites des masques chirurgicaux ! Il est temps d'admettre qu'avec Omicron, nous avons besoin d'une protection plus individuelle comme ces masques plus filtrants, et de prévention combinée. Bien sûr que les FFP2 sont un peu plus chers, mais quel est le coût des arrêts maladie générés par la pandémie ?
Comment envisagez-vous cette nouvelle année ? Pensez-vous que ce virus va enfin nous laisser tranquilles ?
Karine Lacombe : J'ai du mal à m'avancer. Quand les vaccins sont arrivés, j'espérais qu'ils nous permettraient de sortir la tête de l'eau à l'été. De fait, on a retrouvé pendant quelques mois une certaine normalité. Mais là, je ne sais pas à quoi nous devons nous attendre. Les deux mois qui viennent vont être cruciaux : tout va dépendre de la sévérité d'Omicron. Je ne suis donc ni optimiste, ni pessimiste, mais attentiste.
Pauline Londeix : L'année commencerait très bien si Emmanuel Macron saisissait l'opportunité de proposer rapidement la tenue d'une réunion à l'OMC dans l'objectif de permettre aux pays à bas ou à moyens revenus de fabriquer des vaccins. Espérons aussi que la question de la santé et de l'hôpital trouve enfin sa place dans les débats politiques en vue des élections. Après deux ans de pandémie, il est quand même étrange de voir que les candidats accordent toujours aussi peu d'attention à ces sujets.
(1) Jérôme Martin, co-fondateur de l'Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, a participé à ces échanges