D'aussi loin que Thierry Amouroux se souvienne, l'élargissement des compétences des infirmiers fait débat. "Cela fait très longtemps que l'on en parle parce que le décret de compétence des infirmiers n'a pas été mis à jour depuis 2004", souligne le porte-parole du syndicat national des professionnels infirmiers. "Or les pratiques ont évolué, et les besoins aussi. Il est nécessaire que les textes de loi et la pratique se rejoignent", ajoute-t-il.
Après de longues années de bras de fer, notamment avec les médecins généralistes, et le constat d'une désertification médicale qui s'accroît inexorablement, les contours d'un consensus se dessinent. En effet, le 7 octobre, le comité de liaison des institutions ordinales (CLIO), qui regroupe les sept Ordres des professions de santé (kinésithérapeutes, sages-femmes, médecins, pharmaciens, infirmiers, chirurgiens-dentistes, podologue), a signé un accord de propositions communes pour améliorer l'accès aux soins. Parmi les mesures phares : "le partage d'actes et d'activités" vers d'autres professionnels de santé de première ligne, dont les infirmiers, pour décharger les médecins. Autre point majeur : lorsqu'il n'y a pas de médecin disponible, le rapport préconise que d'autres professionnels de santé puissent assurer l'orientation du patient et sa première prise en charge.
Des amendements déposés au PLFSS 2023
"C'est un accord historique", estime Patrick Chamboredon, président de l'Ordre national des infirmiers (Oni) et élu président du CLIO. "On a réussi à mettre l'intérêt du patient au-dessus de la mêlée. Ça a demandé des efforts de chaque côté car il y avait des situations de blocage eu égard à des postures dans chaque Ordre". Désormais d'accord, les professionnels espèrent maintenant trouver un écho de leurs propositions dans un texte de loi, puis dans des décrets d'application. "Des pourparlers sont d'ores et déjà lancés avec le ministre de la Santé François Braun", nous indique-t-on.
Le législateur semble avoir entendu cet appel du pied. Cette semaine, à l'Assemblée nationale, quatre amendements ont été déposés en ce sens au projet de loi de finances de la sécurité sociale 2023 (PLFSS) en vue des discussions prévues à partir du 20 octobre. Pour pallier la désertification médicale, l'un des amendements, présenté par le gouvernement, propose d'étendre la permanence des soins à d'autres professionnels de santé que les médecins, tels que les infirmiers. Tandis que deux autres amendements suggèrent d'une part que les infirmiers de pratique avancée (qui ont deux ans d'études supplémentaires par rapport aux infirmiers dits standards) puissent délivrer des ordonnances pour les maladies bénignes. Et d'autre part, qu'ils puissent signer des certificats de décès.
Des infirmiers en premiers recours dans les déserts médicaux ?
L'amendement du gouvernement, s'il est retenu, permettrait par exemple à un infirmier d'évaluer en premier lieu le patient et la nécessité d'intervention d'un service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR). De même, une sage-femme pourra venir en aide à une femme enceinte nécessitant une prise en charge en soins non programmés. "L'idée est que les infirmiers, mais pas que, puissent être un premier recours pour les patients, en particulier dans les zones de déserts médicaux", explique Patrick Chamboredon. Selon la définition de Santé publique France, les soins de premier recours, aussi appelés soins primaires ou soins de proximité, représentent le premier niveau de contact entre la population et le système de santé. Autrement dit, à l'avenir, les infirmiers pourraient recevoir des patients qui demandent des soins non programmés, et qui sans médecins finissent bien souvent par se diriger vers les urgences.
"C'est une mesure qui est tout à fait réalisable, assure Thierry Amouroux. Aujourd'hui, on compte 700 000 infirmiers en France, dont 150 000 exercent en libéral. C'est du gâchis de ne pas les utiliser pour pallier les déserts médicaux". D'autant qu'une récente étude réalisée par l'Ordre national des médecins, annonce qu'il n'y a pas de "déserts infirmiers". "Nous avons constaté, avec surprise, que la densité d'infirmiers est particulièrement élevée dans des zones sous-dotées en médecins et peu accessibles, doit dans des zones rurales et périurbaines, pointe Olivier Lacoste, géographe et auteur de l'étude pour l'Oni. Il n'y a pas de bassin de vie sans infirmier."
Tandis que Jérôme Marty, président de l'Union française pour une médecine libre, juge une telle mesure dangereuse. "On est en train de nous dire que lorsqu'il n'y a plus de médecins, on met des infirmiers", s'agace-t-il. "Ça ne règle pas le problème du manque de médecin, c'est nier la réalité. Quand l'infirmier doit appeler un médecin parce que la prise en charge dépasse ses compétences, on fait comment s'il n'y a pas de médecin ? Puisqu'il est censé se poser en solution dans les déserts médicaux..."
Des actes supplémentaires, mais lesquels ?
Outre la question de placer les infirmiers en premier recours dans les zones dépourvues de généralistes, les amendements présentés ces derniers jours au PLFSS 2023 avancent également un élargissement de leurs actes. Des discussions interprofessionnelles sont toujours en cours pour en détailler les limites. Mais la question de la prescription, notamment des antalgiques de niveau un est sur le tapis, tout comme celle des renouvellements d'ordonnance. "A l'heure actuelle, on ne peut pas prescrire du doliprane", déplore Thierry Amouroux.
Un amendement a également été déposé pour que les infirmiers puissent délivrer des certificats de décès. Un acte jusque-là réservé aux médecins. Or, dans son texte déposé le 10 octobre, la députée LREM Stéphanie Rist indique qu'"il arrive très régulièrement que des familles soient contraintes d'attendre des heures voire une journée entière avant qu'un médecin ne rédige cet acte, nécessaire à la levée du corps, faute de médecin disponible". En 2019, déjà, l'idée avait fait l'objet de débats au sein de l'Assemblée nationale, mais Agnès Buzyn, ministre de la Santé de l'époque, l'avait évacuée, jugeant que cet acte devait strictement demeurer un acte médical.
Et les prérogatives des infirmiers pourraient "s'élargir encore" selon l'Ordre national des infirmiers, avec la prescription et l'injection des vaccins obligatoires, alors que jusqu'ici les infirmiers ne peuvent vacciner que contre la grippe.
"Une avancée majeure" pour les uns, une "solution palliative" les autres
Pour le syndicat national des professionnels infirmiers, les propositions du CLIO comme les amendements déposés au PLFSS 2023 sont des "avancées majeures", tout comme pour la fédération nationale des étudiants en sciences infirmières (fnesi). "Avec toutes ses propositions, vient l'idée d'une revalorisation du métier, dont on a besoin au vu de notre formation initiale", note la présidente Manon Morel.
Mais les syndicats de médecins généralistes ne le voient pas du même oeil. "On est tous d'accord sur le constat et sur le fait que les compétences des infirmiers doivent être élargies en termes d'actes", dit Jérôme Marty. "Mais l'idée de mettre des infirmiers là où il n'y a pas de médecins est une solution palliative, elle doit être provisoire", ajoute-t-il pointant par ailleurs un manque de concertations. Depuis la parution du rapport du CLIO, le premier syndicat de généralistes MG France s'agace sur son compte twitter d'une telle mesure, relayant de nombreux témoignages de médecins en colère. "Le médecin traitant assure la cohérence et la qualité du parcours de soins pour les patients", écrit le syndicat. Le lobbying de certains acteurs pour des accès directs non régulés et non-coordonnés est un recul". Comme quoi, le bras de fer n'est pas vraiment près de se terminer.