Deux tiers des centres hospitaliers n'arrivent plus à fonctionner normalement, et... 99 % anticipent des difficultés d'ici à 2023. L'enquête menée par les représentants des communautés médicales des établissements de taille moyenne (hors CHU) est sans appel : "C'est tout l'hôpital public qui se fissure et menace de s'effondrer dans les prochains mois", martèlent ces médecins. Alors que le Dr François Braun doit bientôt rendre publiques ses propositions pour maintenir les services d'urgence à flot pendant l'été, ce "coup de sonde" montre l'ampleur des menaces qui pèsent sur la qualité des soins offerts aux patients.
Le Dr Thierry Godeau, président de la conférence nationale de ces communautés médicales, revient sur les causes profondes de cette crise sans précédent - "un système de financement qui pousse les établissements à se faire concurrence" - et sur les solutions à mettre en oeuvre. Entretien.
L'Express : Votre enquête montre "une dégradation majeure de tous les secteurs de l'hôpital public". Avez-vous beaucoup de remontées de fermetures de lits ou de services ?
Thierry Godeau : Elles se multiplient, et entraînent des déprogrammations toujours très importantes, qui concernent jusqu'à un tiers des services de chirurgie, et 17 % en médecine. Et cette fois, c'est sans lien direct avec le Covid-19 ! Dans mon établissement, à La Rochelle, certaines unités fonctionnent avec 20 lits au lieu de 30, et notre service post-urgences est fermé. Faute de médecins, il nous arrive de devoir renoncer à une ligne de garde de Smur sur deux, et nous savons déjà que cet été, la troisième ligne ouverte habituellement pendant la période estivale ne sera pas pourvue tous les jours. Nous sommes sur la corde raide : à chaque fois on espère qu'il n'y aura pas plusieurs infarctus en même temps !
Autour de nous, deux ou trois établissements ferment déjà régulièrement leurs urgences la nuit. Mais les difficultés concernent tous les types de services. A Pontoise, en Ile-de-France, c'est la psychiatrie de l'adolescent qui est arrêtée : les jeunes en crise suicidaire vont en pédiatrie générale, ce n'est quand même pas la même chose. A Saint-Brieuc, en Bretagne, beaucoup de lits de soins de suite sont fermés. Résultat, les services d'hospitalisation n'arrivent plus à faire sortir leurs malades vers ces unités, et c'est tout l'hôpital qui est engorgé. Au Havre, le service de néonatologie n'arrive plus à compléter son tableau de garde, avec un retentissement sur tout le fonctionnement de la maternité. Et je pourrais multiplier les exemples. Jusqu'ici, on voyait surtout les petites structures aux prises avec les pénuries de médecins, mais maintenant cela concerne tous les établissements, de toute taille. Cette crise est plus grave que celle du Covid, car elle est plus profonde et probablement plus durable.
Les problèmes aux urgences ne sont donc que le symptôme de difficultés plus larges ?
C'est ce que nous voulions montrer avec notre enquête, effectivement. L'attention se focalise actuellement sur ces services, en lien avec les problèmes de la médecine de ville. Mais ce qui déséquilibre le plus les urgences aujourd'hui, c'est que nos établissements ne sont plus capables d'accueillir correctement les patients qui requièrent une hospitalisation. Ce sont les problèmes globaux de l'hôpital qui aggravent ceux des urgences. Et même au-delà, puisque si les services médicaux et chirurgicaux sont engorgés, c'est parce qu'eux-mêmes n'arrivent pas à faire sortir leurs malades vers les établissements de soins de suite et de réadaptation, ou vers les Ehpad, qui manquent eux aussi de personnel...
On ne résoudra la crise des urgences qu'avec un plan plus global. A ce propos, je me suis ému, y compris auprès de la ministre, que la mission confiée à François Braun comprenne deux urgentistes, deux généralistes et le directeur d'une agence régionale de santé (ARS), mais pas de médecin de l'intérieur de l'hôpital, "des étages" comme nous le disons dans notre jargon, pour apporter aussi cet éclairage.
Que préconisez-vous ?
A court terme, il faut reprendre ce qui a été fait pendant la crise du Covid. Il y a eu plein d'exemples où les acteurs de terrain se sont montrés inventifs. Ici, nous avons pu transférer des urgences à la clinique, et à l'inverse des réanimateurs sont venus nous aider. L'essentiel, c'est d'arriver à mettre en place des plans de continuité des soins. Dans chaque territoire, nous devons avoir de la visibilité sur qui est capable de faire face, entre les établissements publics et privés et la médecine de ville. Pour cela, il faut aussi donner un signal sur la rémunération des gardes et des astreintes. Pendant les premières vagues, ces heures étaient rémunérées 50 % de plus, mais cela n'a pas été répété. Cette question a aussi été laissée de côté pendant le Ségur. Il est pourtant nécessaire d'y revenir car les spécialités à garde sont le coeur du réacteur de l'hôpital. Sans pédiatre, par exemple, une maternité ne peut pas fonctionner.
Que deviennent les médecins qui quittent l'hôpital ?
Certains partent dans le privé, mais beaucoup font de l'intérim médical, qui est très rémunérateur, souvent beaucoup plus que les salaires de postes à temps plein. Cette pratique devait être régulée avec l'application de la loi Rist. Mais finalement, la communauté médicale et les politiques n'ont pas osé aller jusqu'au bout de la réforme, car ils craignaient que certains services, d'urgence notamment, soient forcés de fermer faute de médecins. Et finalement, tout cela est quand même arrivé.
Dans ces conditions, cette loi va-t-elle s'appliquer ?
Cela risquerait d'empirer encore la situation. Il faut quand même se demander pourquoi les médecins préfèrent l'intérim. Ils ne trouvent pas leur compte à l'hôpital, à cause des niveaux de rémunération, mais aussi des conditions d'exercice.
Vous demandez une meilleure coordination entre hôpitaux et cliniques. Les agences régionales de santé ont-elles les moyens de l'imposer ?
Ce qu'il faut rendre obligatoire, c'est le fait d'avoir une organisation travaillée collectivement sur la prise en charge des soins non programmés. Avec par exemple une répartition équitable de la permanence des soins, mais aussi des déprogrammations, ou encore de l'accueil des patients en soins de suite et de réadaptation (SSR). Il n'est pas normal aujourd'hui que certains SSR ne privilégient pas les patients en provenance des établissements les plus engorgés. Mais il ressort aussi de notre enquête que les ARS sont assez peu impliquées dans la gestion de cette crise. Peut-être parce qu'elles n'ont pas les leviers pour obliger les acteurs à s'impliquer.
L'idéal serait que tous arrivent à se mettre autour d'une table pour s'organiser. Mais il est vrai que dans un système de paiement à l'acte ou à l'activité, où les établissements se trouvent de fait en concurrence, cela reste délicat. Et il faut bien avoir conscience que même si on arrive à s'organiser, cela ne résoudra pas tout, car il manque de toute façon des médecins et des soignants. La poursuite des réductions d'activité paraît assez inéluctable.
A moyen terme, faudra-t-il envisager des réouvertures de lits ?
Bien sûr. Avec des services dans les étages moins engorgés, nous pourrions faire davantage d'entrées directes, en évitant de passer par la case urgence. La carence de lits, c'est le mal chronique de l'hôpital. Nous sommes allés trop loin. Les gestionnaires ont imposé des taux d'occupation trop élevés. Ils seraient peut-être raisonnables si nous arrivions à faire sortir les malades quand les médecins le décident.
Mais dans la vraie vie, cela se passe rarement ainsi. On a fermé des lits sans se soucier de savoir si les autres secteurs du soin pouvaient prendre en charge les malades. Ce fameux "virage ambulatoire", c'est de l'incantation quand il manque de structures de soins de suite, d'hospitalisation à domicile, de généralistes...