Bientôt, il ne sera plus possible de pousser la porte des urgences pour obtenir une consultation médicale, à n'importe quelle heure du jour et de la nuit, et ce quelle que soit sa pathologie. Cela fait longtemps que les urgentistes ne veulent plus jouer les "bobologues". Mais maintenant que la crise est là, que médecins et infirmières jettent l'éponge et que nombre d'équipes vacillent, il ne semble plus guère y avoir d'alternative. "La littérature scientifique est claire : la sur-fréquentation des services entraîne un risque de morbi-mortalité pour les patients. Les urgences, cela ne peut plus être 'open bar '", a martelé le Pr Karim Tazarourte, chef du SAMU du département du Rhône, lors d'une conférence de presse organisée en marge du congrès annuel Urgences 2022, qui se tient ces jours-ci à Paris. Et comme l'homme participe à la "mission flash" mandatée par le président de la République Emmanuel Macron pour répondre à la situation critique de ces services, on se dit que forcément, son discours préfigure les annonces attendues pour la fin du mois.
L'objectif est clair : éviter les "morts évitables" cet été. Autrement dit, éviter que des patients en urgence vitale ne soient pas pris en charge à temps, du fait de l'embolie de tel ou tel service, ou pire, de sa fermeture. "Manifestement, pour les soins non programmés non urgents, cela sera un peu plus compliqué", poursuit le Pr Tazarourte, qui préside aussi la Société française de médecine d'urgence. Pour autant, assure le médecin, tout l'enjeu restera de ne pas laisser de demande de soins sans réponse. La réforme proposée repose donc sur deux piliers : la régulation par le 15, et la participation de tous les acteurs du soin - jusqu'aux secouristes de la Croix-Rouge ! - à la prise en charge de ces "soins non programmés" qui ne relèvent pas des urgences vitales.
Un hic, le manque "d'effecteurs"
Il faudra bien sûr renforcer le 15, puis lancer une campagne de communication grand public pour inciter les Français à ne plus se présenter à la porte des hôpitaux pour un oui ou pour un non. Dans un monde idéal, les malades nécessitant une prise en charge médicale mais sans caractère d'urgence seraient alors renvoyés vers la médecine de ville. Pour cela, les autorités sanitaires ont imaginé un "service d'accès aux soins" (SAS) où, au niveau de chaque territoire, hospitaliers et libéraux se coordonnent pour accueillir des patients sans rendez-vous. Actuellement en expérimentation dans 22 sites pilotes, ces SAS devraient être généralisés à tout le territoire très prochainement. Avec tout de même un hic : "le manque d'effecteurs", a résumé le Dr François Braun, responsable de la "mission flash" sur les urgences, lors du même point presse. En clair, l'insuffisance de généralistes disponibles pour accueillir des consultations sans rendez-vous. Un problème majeur.
Pour y remédier, la mission flash devrait proposer que l'Assurance maladie mette la main au porte-monnaie. "C'est le point de blocage actuellement : les médecins libéraux demandent une majoration de quinze euros pour les actes effectués à la demande du 15. Cela ne paraît pas aberrant", confirme le Dr Braun. Car, de fait, rencontrer un nouveau patient prend toujours un peu plus de temps, et garder des plages de consultation libres pour ces sollicitations représente aussi un effort d'organisation. Mais comment faire là où certains médecins refusent de s'impliquer, ou quand ils ne sont tout simplement plus assez nombreux ?
Blocages administratifs
"En reprenant des organisations mises en place pendant la crise sanitaire", répond le Dr Agnès Ricard-Hibon, ancienne présidente de la Société française de médecine d'urgence. Et de citer deux exemples. L'envoi d'infirmières à domicile avec un équipement de téléconsultation, actuellement expérimenté dans quelques départements. "Une unité mobile de ce type, c'est six à sept passages aux urgences évités par jour", raconte le Dr Ricard-Hibon. Autre piste, des partenariats avec les secouristes bénévoles de la Croix-Rouge et de la protection civile pour "sécuriser le maintien à domicile". "Une personne âgée appelle pour des palpitations : cela peut être une crise d'angoisse, ou une pathologie cardiaque. En accord avec un médecin du 15, ces équipes peuvent réaliser quelques examens et, selon les résultats, conduire le patient à l'hôpital, ou au contraire, le rassurer et lui éviter de se déplacer", poursuit le Dr Ricard-Hibon.
Pour ces professionnels, il ne s'agit en aucun cas d'une réponse dégradée : avec une régulation et une supervision médicales de ces équipes, l'essentiel reste préservé, selon eux. Mais quand on leur demande si cela suffira pour passer l'été sans difficultés majeures, le ton se fait moins optimiste. Par exemple, le partenariat avec la protection civile n'est pas encore acquis : "Cela ne relève pas du ministère de la Santé mais de celui de l'Intérieur, auquel sont rattachées ces équipes, et pour l'instant, cela bloque", souffle Agnès Ricard-Hibon. Quelques autres idées, évoquées çà et là ces derniers jours, les font également frémir. Comme la possibilité de fermer certaines antennes de Smur, ces équipes médicales qui se déplacent sur les urgences vitales, pour renforcer l'accueil des soins non programmés dans les hôpitaux : "On va retarder la prise en charge de l'infarctus pour mieux soigner l'entorse", s'étranglent-ils en coeur.
Coordonner hôpitaux et cliniques
Restera aussi à fluidifier les hospitalisations des patients admis aux urgences. La difficulté à trouver des lits au sein des établissements représente de longue date l'autre problème récurrent que les urgentistes espèrent voir enfin réglé. A moyen terme, cela passe par une réorganisation profonde du fonctionnement des hôpitaux : investir dans des "beds managers" (des soignants dédiés à cette tâche) et créer des "cellules d'ordonnancement" pour imposer l'ouverture de lits avec le personnel dédié, en fonction des prévisions d'activités non programmées. "Selon la période de l'année et des prévisions météo, nous sommes tout à fait capables d'anticiper le nombre de patients qui vont se présenter, assure Karim Tazarourte. Mais aujourd'hui, il n'y a pas de gestionnaires de lits partout, et les commissions des soins non programmés ne parlent pas avec les services des ressources humaines !".
En attendant, comme l'a annoncé la nouvelle ministre de la Santé Brigitte Bourguignon, les cellules de crise utilisées pendant le Covid "pour coordonner hôpitaux, médecins libéraux et cliniques" seront réactivées. Sous-entendu : pour obliger les établissements privés à accueillir des patients non programmés, quand l'hôpital n'est plus en mesure de le faire. Par ailleurs, le ministère a déjà annoncé une première série de revalorisation des heures supplémentaires réalisées à l'hôpital pour l'été - avant, peut-être, de nouvelles annonces plus structurelles et très attendues, sur la rémunération des heures de nuit par exemple.
Pour les plus optimistes, la crise majeure que traversent les services des urgences aujourd'hui pourrait donc enfin être l'occasion de revoir en profondeur notre système de santé. Une réforme que les soignants espèrent depuis des années. A moins que les corporatismes, les lobbies et les vieilles habitudes ne prennent une fois de plus le dessus. Ce serait alors notre santé à tous qui en pâtirait.