Les premières injections ont lieu dimanche, à Sevran (Seine-Saint-Denis) et à Dijon (Côte-d'Or). Des lieux choisis pour leur facilité d'accès et leur proximité avec les centres de stockage des vaccins. Moins d'un an après le début de l'épidémie, une poignée de Français, résidents d'unité de soins de longue durée et d'Ehpad, se trouvera protégée du Covid-19, marquant ainsi le début de la campagne de vaccination, en France comme ailleurs en Europe. Une prouesse scientifique, industrielle, politique et logistique que nul n'imaginait possible voilà encore quelques mois. Mais alors qu'un million d'Américains ont déjà été vaccinés, l'immunisation des Français va s'étaler dans le temps au cours des prochains mois, au fil de l'arrivée des doses commandées par l'Europe, dans un calendrier encore incertain.
De l'aveu général, les premières vaccinations ce dimanche seront avant tout symboliques : "Nous sommes en plein dans une opération de communication, le gouvernement veut montrer que la France n'est pas en retard par rapport aux autres pays européens, mais la vraie campagne dans les Ehpad démarrera plutôt à partir du 17 janvier", assure le Dr Jacques Battistoni, président du syndicat MG-France. La semaine prochaine, en effet, seulement 23 autres établissements pour personnes âgées seront concernés par la vaccination, en région parisienne, vers Lyon et Tours, ainsi que dans le département du Nord, d'après le ministère de la Santé.
38 congélateurs déjà livrés, sur 100 attendus
La vaccination sera élargie à une petite centaine d'autres structures durant la première quinzaine de janvier, et c'est seulement à partir de là qu'une campagne plus massive pourra se déployer, mais toujours dans les établissements pour personnes âgées (900 000 personnes en tout, dans les Ehpad et les résidences seniors), puis dans les structures pour personnes handicapées et dans les foyers de travailleurs migrants. Cette première phase s'étalera jusqu'à la fin de février. Un délai rallongé par rapport aux prévisions initiales car il reste encore, sur le terrain, au plus près des établissements, beaucoup à organiser.
Deux circuits de distribution ont été élaborés pour acheminer le vaccin de Pfizer et BioNTech. Chacun a fait l'objet de tests à petite échelle et à blanc la semaine dernière. Les doses expédiées depuis l'usine de Puurs en Belgique seront pour les trois-quart réceptionnées sur six plateformes gérées par les dépositaires pharmaceutiques pour le compte de Santé publique France. Ils livreront directement les Ehpad qui disposent d'une pharmacie intérieure, ou sinon les officines de ville qui approvisionnent habituellement les établissements. "Le schéma retenu vise à s'appuyer sur les circuits (...) utilisés pour les vaccins contre la grippe, pour limiter les difficultés dans la distribution", a indiqué le directeur adjoint du cabinet du ministre de la santé à l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et techniques mi-décembre.
Le restant des doses sera livré directement par Pfizer à 100 hôpitaux de référence, pour les Ehpad publics qui y sont rattachés ou qui en sont géographiquement proches. "Pour l'instant, seuls 38 congélateurs sur les 90 annoncés sont arrivés. Les autres seront installés entre la première et la troisième semaine de janvier", indique la Fédération hospitalière de France (FHF) à l'Express.
Dans les hôpitaux, la formation du personnel chargé de manipuler les doses congelées à moins 80 degrés doit être organisée : "Elle sera normalement assurée par les prestataires qui fournissent les congélateurs", précise la FHF. Mais cela ne sera pas le plus compliqué : "Le point pour lequel nous n'avons pas encore forcément de solution, c'est l'acheminement des doses décongelées entre les hôpitaux et les établissements pour personnes âgées. Nous cherchons des prestataires, mais dans les territoires les plus ruraux, nous n'en trouvons pas toujours. Il va falloir imaginer d'autres solutions, c'est en cours de réflexion", souligne encore un expert de la FHF.
Les médecins rassurés sur leur responsabilité juridique
Quoi qu'il en soit, les consultations pré-vaccinales devront aussi être réalisées avant que les injections ne puissent commencer. "Nous ne pouvions pas les lancer sans avoir l'avis de la Haute autorité de santé, car nous avons besoin de connaître les contre-indications à la vaccination avant de voir les patients", indique le Dr Luc Duquesnel, président de la branche "généraliste" de la CSMF (confédération des syndicats médicaux français). Il faudra le temps de voir les patients, et si nécessaire de prendre contact avec les familles ou les représentants légaux pour les personnes présentant des troubles cognitifs. Ce qui pourra être un peu long. "C'est seulement à ce moment-là que sera connue la proportion de personnes intéressées par établissement, et donc les doses nécessaires à commander pour telle ou telle structure", ajoute le Dr Duquesnel. Les livraisons seront effectuées cinq jours après les commandes passées.
Dans un courrier adressé lundi 14 décembre par le ministre de la santé Olivier Véran et la ministre déléguée à l'autonomie Brigitte Bourguignon, il était d'ailleurs indiqué "qu'un délai raisonnable, qui ne pourra pas être inférieur à quinze jours, sera prévu entre les avis de la commission technique des vaccinations et du collège de la Haute autorité de santé et la livraison des doses dans les établissements, pour permettre de (vous) organiser au mieux et de laisser le temps aux consultations de se dérouler". Le consentement, en revanche, n'aura pas besoin d'être écrit, comme l'a précisé le ministère de la Santé dans un "guide d'organisation de la vaccination en Ehpad et USLD" publié le 23 décembre.
Le diable se cache dans les détails
Il va ensuite falloir coordonner l'arrivée des doses avec la présence d'un médecin vaccinateur, sous la responsabilité le plus souvent des directeurs d'établissements, en liaison avec les directions territoriales des agences régionales de santé. "Dans le contexte de la surcharge d'activité liée au Covid et des congés de fin d'année, tout cela ne sera pas simple à mettre en place", soupire un responsable hospitalier. Le ministère a également prévu des fiches d'information et des tutoriels pour expliquer comment reconstituer les doses destinées à être injectées, une fois décongelées, et certaines maisons de retraite ont là aussi déjà testé leur organisation à blanc.
La création du système d'information permettant de suivre le déroulement de la campagne a été confié à l'Assurance-Maladie. Celle-ci assure qu'il sera prêt pour le 4 janvier, et permettra d'enregistrer les données du patient et du médecin, le numéro de lot, le bras d'injection, la date prévue pour la deuxième dose, etc. Avec cependant encore un point en cours de discussion : l'accès des médecins hospitaliers à cet outil, créé à partir des systèmes informatiques utilisés habituellement entre la Cnamts et les professionnels libéraux. Une vraie question pour les établissements pour personnes âgées rattachées à des hôpitaux.
D'autres difficultés sont en passe d'être réglées, à commencer par la responsabilité juridique des médecins en cas d'accident vaccinal. Les échanges allaient bon train ces dernières semaines entre le cabinet d'Olivier Véran et les représentants du corps médical. Mais le ministre de la santé vient d'adresser un courrier à Patrick Bouet, le président de l'Ordre des médecins, lui indiquant que des réponses avaient été trouvées, permettant de sécuriser les professionnels de santé vaccinateurs. "L'indemnisation d'éventuels effets secondaires sera couverte par l'Oniam, et les juristes du ministère considèrent que le droit commun, dans le contexte de cette campagne, suffit à exonérer les médecins de toute responsabilité", souligne le Dr Battistoni.
9,6 euros l'injection, 430 euros la demi-journée de vacation
La rémunération des professionnels vaccinateurs vient aussi d'être fixée : ce sera le tarif normal pour la consultation pré-vaccinale, puis 5,4 euros pour l'inscription des personnes vaccinées dans la base de données de l'Assurance-maladie et 9,6 euros pour l'acte de vaccination lui-même. Enfin, un tarif de 430 euros par demi-journée a été accordé pour les médecins qui réaliseraient des vacations dans des maisons de retraite ou, plus tard, dans des centres de vaccination.
Quand la première phase s'achèvera, viendra alors le temps de la vaccination des 21 millions de personnes fragiles vivant en ville. Là, tout reposera très largement sur les médecins généralistes : "La première phase servira de test, pour roder les circuits de distribution, et nous laisser le temps de bien penser nos organisations localement", souligne le Dr Battistoni. Les caractéristiques des vaccins - conservation à très basses températures, conditionnement en multidoses - rendront toutefois complexe la vaccination en cabinet que beaucoup appelaient de leurs voeux. Si les grands centres de vaccination gérés par l'Etat, comme lors de la campagne contre la grippe H1N1, sont écartés, les médecins de ville devront probablement organiser des points de vaccination de plus petite taille, en concertation avec les élus locaux. "Cela demandera de se coordonner pour la gestion de la logistique et des délais très courts de péremption des doses décongelées. Pour aider nos confrères, nous avons déjà prévu d'organiser des formations sous forme de webinaire", indique le Dr Duquesnel.
La campagne s'annonce donc complexe à mettre en oeuvre. Et la forte circulation du virus attendue au cours des trois à quatre premiers mois de l'année risque de la rendre plus compliquée encore. En revanche, beaucoup espèrent que ces délais pourraient contribuer à vaincre la résistance d'une partie des Français face à la vaccination. Ce serait déjà un grand succès.