Ségur de la santé : encore beaucoup de questions en suspens – L'Express

Après un peu plus de six semaines de concertation, une centaine de réunions, deux cents contributions écrites, et 40 heures de négociations, les principales conclusions du Ségur de la santé ont été présentées ce 21 juillet. Après avoir détaillé le volet salarial la semaine passé, le gouvernent a présenté les autres piliers de la réforme : financement et organisation des hôpitaux, coordination avec les autres acteurs du soin (médecine de ville, établissements médico-sociaux) dans les territoires.

Sur la base du rapport de l'ancienne syndicaliste CFDT, Nicole Notat, missionnée pour animer les débats, le ministre de la Santé, Olivier Véran, a dévoilé les 33 mesures retenues par le gouvernement. Si les demandes de nombreux acteurs de la santé vers plus d'autonomie, plus de moyens, mais aussi un coup d'arrêt à la course à l'activité ou aux fermetures de lits paraissent avoir été entendues, ceux-ci restent néanmoins sur leurs gardes. "Les mots sont là, mais à présent nous voulons voir la réalité derrière les mots", avertit le Professeur André Grimaldi, l'un des médecins à l'origine du Collectif Inter-Hôpitaux. En un sens, les annonces de ce jour représentent donc plus une feuille de route pour les mois à venir, qu'un aboutissement.

4000 lits ouverts "à la demande", suffisant ?

Depuis plusieurs mois, c'était l'une des revendications des soignants : Olivier Véran a annoncé ce mardi une enveloppe de 50 millions d'euros pour l'ouverture de 4000 lits, "à la demande" dans les hôpitaux dès cet hiver. Pour le ministre de la Santé, cela permettra de "prévoir l'ouverture ou la réouverture de lits dans les structures selon les besoins", afin que les établissements puissent "s'adapter à la suractivité saisonnière ou épidémique".

Mais alors que, selon les chiffres officiels, 4200 lits d'hospitalisation ont été supprimés en 2018, cette annonce est loin de rassurer les professionnels du secteur. "On ne peut évidemment que se satisfaire de l'ouverture de lits supplémentaires, mais c'est insignifiant par rapport à ce qu'il faudrait réellement", explique à L'Express Mireille Stivala, secrétaire générale de la Fédération CGT de la santé et de l'action sociale. Alors même que des plans de restructuration ont repris dans certains hôpitaux, elle dénonce un "double discours". "On ne peut pas annoncer la création de lits, tout en continuant d'en supprimer partout sur le territoire", lâche-t-elle.

La notion de "saisonnalité" aussi inquiète le personnel hospitalier. "Cela veut dire qu'il faudra ouvrir des lits, puis les fermer, puis demander au personnel de s'adapter en fonction de ces décisions... Ce n'est absolument pas la bonne méthode, déplore Thierry Amouroux, secrétaire général du syndicat d'infirmiers SNPI. Un service, ce n'est pas une somme d'individus réunis en même temps par l'agence d'intérim du coin. Cette idée est totalement détachée de la réalité du terrain."

"C'est un bon début, mais pour l'instant, on n'a aucun détail sur l'ouverture de ces lits : nous craignons que ce soit la foire d'empoigne des établissements pour disposer de ces nouvelles places", dénonce encore Mireille Stivala, "inquiète" des répercussions éventuelles sur le quotidien du personnel soignant.

Une gouvernance plus transparente et démocratique ?

Qui décide à l'hôpital? Le sujet de la gouvernance est loin d'être anecdotique. "Redonner du pouvoir d'initiative et de décision à celle et ceux qui soignent, c'est peut-être la recommandation la plus attendue", a souligné Nicole Notat, en préambule. Depuis la loi Bachelot de 2009 ("Hôpital, Patients, Santé, Territoires, HPST) en effet, le directeur a le dernier mot. Un système fortement décrié par le personnel médical qui voudrait avoir voix au chapitre. Différentes commissions de représentants de personnel existent, dont la commission médicale d'établissement (CME) qui représente les médecins, mais elles n'ont qu'un pouvoir consultatif. "A l'AP-HP, par exemple, depuis cinq ans, la CME vote contre le budget proposé par l'administration, mais cela ne change rien", illustre Olivier Milleron, cardiologue à l'hôpital Bichat à Paris et membre du collectif Inter-Hôpitaux.

La crise sanitaire est passée par là et a conforté le personnel sur le fait qu'il était possible de faire, mieux, autrement. "On est revenu au niveau du service, du terrain, on a écouté les médecins et le personnel paramédical dans l'urgence, et ça a plutôt bien marché", insiste le médecin. Message reçu. "Les excès de la loi HPST seront corrigés, a assuré Olivier Véran. Chaque établissement de santé doit pouvoir, dorénavant, mettre en oeuvre des organisations internes et des gouvernances adaptées à son contexte local. Il s'agit à la fois de redonner sa place au service, de lui confier de véritables leviers d'action et d'avoir une gouvernance davantage participative." Les décisions relevant du domaine médical seront par exemple prises conjointement par le directeur général de l'établissement et le président de la commission médicale d'établissement (CME), selon les orientations proposées par le rapport Claris, remis au ministre le 16 juin.

Suffisant ? "L'affichage nous va bien, mais concrètement comment ça va se passer ? Les annonces sont encore assez floues, relève Olivier Milleron. La CME semble toujours n'avoir qu'un rôle consultatif." Tant que les modalités pratiques ne sont pas détaillées, la vigilance est de mise. "Ils veulent redonner du poids au service, c'est bien, mais pour que ce soit effectif, il faut aussi leur donner les moyens, insiste le professeur André Grimaldi. Il faudrait par exemple que ce soit eux qui embauchent et qui décident où vont les infirmières, Ils doivent avoir leur mot à dire sur les équipes qu'ils sont censés diriger." Impossible de parler gouvernance sans aborder la question - clé - du financement.

Tarification à l'activité : une réforme en trompe-l'oeil ?

C'est l'un des sujets qui fâche, depuis déjà plusieurs années : le mode de financement des hôpitaux, qui voient leurs budgets dépendre du nombre d'actes réalisés (interventions chirurgicales, consultations, examens...). Cette tarification est accusée de tous les maux de l'hôpital : course sans fin à l'activité, actes inutiles, concurrence entre les établissements... Sa réforme était l'une des grandes revendications de nombreux acteurs, à commencer par le Collectif Inter Hôpitaux.

Olivier Véran a assuré que la réduction de la part de la T2A (tarification à l'activité) dans les budgets hospitaliers allait "s'accélérer". Il est notamment prévu d'augmenter la part de paiement "à la qualité", et d'expérimenter un financement mixte des activités de médecine, avec une part de "dotation populationnelle", basée sur la population suivie par les services. Mais ces mesures étaient déjà engagées, et ne paraissent pas de nature à changer la philosophie globale du financement des établissements de soins. "Il s'agit avant tout d'expérimentations, tout va donc dépendre du nombre d'hôpitaux qui se lanceront, du périmètre sur lequel ils décideront de faire porter cette expérimentation, de la proportion du budget qu'ils choisiront de financer de cette façon, puis de l'éventuelle généralisation du dispositif", relève Cécile Chevance, chargée des questions financières à la Fédération hospitalière de France.

Surtout, cette évolution, même marginale, ne concerne pour l'instant que l'hôpital : "L'idée était d'impliquer tous les acteurs autour de la gestion d'un bassin de population. Mais si le paiement à l'acte est maintenu pour les libéraux, cela ne fonctionnera pas", s'inquiète encore Cécile Chevance. Par ailleurs, plusieurs autres réformes annoncées aujourd'hui, à commencer par celle de la gouvernance, dépendent d'une évolution du financement.

Quel financement pour les mesures annoncées ?

À l'"effort historique", comme l'a qualifié le Premier ministre Jean Castex, du plan de 8,2 milliards d'euros pour revaloriser les salaires et les carrières des personnels hospitaliers, vient donc s'ajouter un peu moins d'un milliard d'euros de dépenses de fonctionnement supplémentaires, et 19 milliards d'euros d'investissement. Des sommes en apparence colossales, mais qui soulèvent pour l'instant encore beaucoup de questions.

Les 19 milliards d'investissements se décomposent en réalité en 13 milliards d'euros de reprise de dette, et 6 milliards d'investissements directs. La reprise de la dette ne peut être considérée comme une somme allouée directement aux établissements : il s'agit plutôt de leur enlever le poids des remboursements et des intérêts qu'ils doivent verser chaque année à leurs créanciers. "Nous n'arrivons pas à savoir à ce stade les montants que cela représenterait réellement : Agnès Buzyn parlait avant son départ d'un milliard d'euros de marge de manoeuvre supplémentaire par an, mais la Fédération hospitalière de France évoquait plutôt 100 millions d'euros par an", relève le Pr André Grimaldi.

Selon le ministère, les sommes ainsi dégagées seraient réservées à "l'investissement du quotidien et améliorer les conditions de travail (pose de rails d'hôpital, achat de petit matériel...)". Il faudra néanmoins du temps pour mettre cette mesure en oeuvre : entre les travaux préparatoires et la contractualisation avec les établissements, le ministère de la Santé ne prévoit à ce stade les premiers versements qu'à la fin de l'année 2021.

Les six milliards d'euros supplémentaires seront répartis entre 2,1 milliards d'euros sur cinq ans pour les établissements médico-sociaux (EHPAD), 2,5 milliards d'euros, sur cinq ans également, pour des projets hospitaliers mais aussi des "investissements ville - hôpital", et 1,4 milliard sur trois ans pour "rattraper le retard sur le numérique en santé", sur trois ans. "Au final, on voit que les montants alloués chaque année au financement direct d'investissements dans les établissements de soins sont assez maigres", déplore André Grimaldi.

Comment ces dépenses, ainsi que les revalorisations salariales annoncées la semaine dernière, seront-elles financées ? "La réponse n'est pas limpide", indique-t-on à la Fédération hospitalière de France, qui représente les hôpitaux publics. Le principe est que les fonds viendraient d'une hausse de l'Ondam, l'objectif national de dépenses d'assurance-maladie voté chaque année au Parlement. Il faudra donc attendre le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2021, à la rentrée pour savoir ce qu'il en est. A n'en pas douter, personnels soignants comme directeurs d'établissements seront très attentifs à ce que les montants promis soient bien au rendez-vous.

La fin du mercenariat intérimaire ?

Afin de répondre au manque de personnel, le gouvernement a également annoncé "15 000 recrutements". La moitié correspondra à des créations de postes, et l'autre moitié à des recrutements sur des postes jusque-là non pourvus. Pas moins de 2000 places supplémentaires ont également été promises dans les Instituts de formation en soins infirmiers (IFSI), et les entrées en formation d'aide-soignante seront "multipliées par deux d'ici à 2025", a assuré le gouvernement.

"C'est une bonne chose", affirme Thierry Amouroux, qui rappelle "qu'il faut urgemment bien plus d'infirmiers auprès des patients". Mais le secrétaire général du SNPI regrette qu'il n'y ait pas de "réflexion plus forte sur la manière de garder les personnes déjà diplômées, plutôt qu'en diplômer davantage" : selon lui, 30% des jeunes infirmiers et infirmières quittent le métier dans les cinq ans qui suivent le diplôme. "En rouvrant ces places, il faut s'assurer qu'on aura la capacité d'accueillir les élèves en stage, ce qui semble compliqué lorsque l'on voit le nombre de lits qui ferment", rappelle Thierry Amouroux. "Là encore, c'est une bonne intention, mais ce n'est pas suffisant", abonde Mireille Stivala, qui rappelle que les hôpitaux publics n'arrivent "déjà pas à couvrir les demandes de formations de leur personnel en interne" - notamment pour les aides-soignants souhaitant devenir infirmier ou infirmier.

Sur la question de l'hôpital public, Olivier Véran a également insisté sur la nécessité de "mettre fin" au "mercenariat" de l'intérim médical, qui a donné lieu "à trop d'abus, trop longtemps". Pour cela, le ministre de la Santé a proposé de faire "bloquer par les comptables publics les rémunérations dépassant le plafond réglementaire", ou de permettre aux ARS de dénoncer les abus devant des tribunaux administratifs. "On se trompe de problématique", estime Thierry Amouroux, qui indique que "si l'attractivité financière de ces médecins" était réévaluée, "le problème n'existerait pas".

"C'est bien de désigner des coupables et des boucs émissaires qui porteraient sur leurs épaules le poids de l'effondrement de l'hôpital public, mais ce n'est pas la bonne méthode", tacle Mireille Stivala. Pour elle aussi, le problème est ailleurs : "il faut d'abord rendre leur métier attractif", plaide-t-elle. "Aujourd'hui, beaucoup de médecins et d'infirmiers choisissent d'être intérimaires à cause des conditions de travail qui leur sont imposées. C'est là qu'il faut changer les choses", martèle la secrétaire générale.