Il était rédigé - et très attendu - depuis le début de l'année, et finalement il est arrivé comme un pis-aller. Le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur la situation de la chirurgie de l'obésité en France a fini par être rendu public ce mercredi, à l'occasion d'un colloque organisé sur le sujet au ministère de la santé. Mais ce qui était espéré ce jour-là par l'ensemble des acteurs réunis pour l'occasion (patients, chirurgiens, médecins...), c'était surtout l'annonce d'un nouveau plan obésité, ou à tout le moins des mesures concrètes destinées à encadrer la pratique de la chirurgie bariatrique et à améliorer le suivi au long cours des patients. Le ministère de la santé et les experts du secteur planchaient en effet depuis plusieurs mois sur le sujet. Las, la ministre, qui devait clore la journée, s'est finalement faite représenter, officiellement pour cause de séminaire gouvernemental, et les participants sont restés sur leur faim.
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Pourtant, l'Igas appelle à des actions d'urgence : il faut "reprendre en main la prise en charge de l'obésité", insistent les auteurs du rapport, et "établir sans délai un plan d'action" sur la chirurgie bariatrique. De quoi parle-t-on exactement ? De techniques chirurgicales visant à diminuer la taille de l'estomac, afin de faciliter la perte de poids. Des interventions dont l'efficacité a été largement démontrée, permettant à la fois un amaigrissement rapide, et une amélioration de l'état de santé et de l'espérance de vie des personnes concernées (disparition du diabète, moins de maladies cardio-vasculaires...). Seulement voilà, le nombre d'opérations a triplé en dix ans, pour atteindre 60000 pour la seule année 2016, sans que pour autant cette augmentation ne puisse réellement s'expliquer - un essor "qui n'est pas sans poser de sérieuses questions", soulignent les auteurs du rapport. Une situation d'autant plus problématique que cette évolution s'est faite sans que les recommandations de bonne prise en charge des patients ne soient respectées dans tous les centres : la préparation en amont s'avère insuffisante pour au moins 30% des candidats à la chirurgie, et seuls 14% des personnes opérées bénéficient encore d'un bon suivi à 5 ans, alors que tous devraient avoir un rendez-vous de contrôle au moins une fois par an, et ce leur vie durant. Deux points pourtant cruciaux pour prévenir la reprise de poids sur le long terme.
Limiter le nombre de centres
L'inspection générale des affaires sociales préconise donc dans son rapport toute une batterie de mesures. En premier lieu, la mise en place d'un volume minimal d'activité pour qu'un centre hospitalier soit autorisé à réaliser des interventions de ce type. Ce seuil pourrait être fixé quelque part "entre 50 et 100 actes par an". Cela reviendrait à supprimer cette activité dans 100 à 200 établissements selon le nombre d'interventions retenu, sur un total de 500 structures pratiquant aujourd'hui ce type d'actes. Compte tenu de la répartition actuelle des centres, cette mesure, aussi radicale puisse-t-elle sembler, n'aurait en réalité "qu'un impact relatif en termes de disponibilité de l'offre", assurent les auteurs du rapport.
Objectif de cette évolution : concentrer les interventions sur les centres les plus rodés, qui, du fait de leur volume d'activité suffisant, ont les moyens de mettre en place les équipes nécessaires à la préparation des patients à l'intervention, et à leur suivi à long terme. Ces établissements seraient sans doute aussi plus à même de proposer à leurs patients toutes les techniques disponibles, ce qui n'est pas toujours le cas aujourd'hui. Le choix semble de fait beaucoup plus relever de leurs habitudes de travail, alors que chaque type d'acte présente des avantages et des inconvénients qui devraient être exposés aux patients : "Même s'ils n'ont pas les moyens de discerner eux-même la solution la plus adaptée à sa situation, ils doivent pouvoir donner leur accord en connaissance de cause, eu égard au caractère irréversible et plus risqué des interventions présentées comme les plus efficaces", notent les experts.
Rembourser les consultations de diététiciens et de psychologues
Parmi les autres recommandations : rembourser les compléments vitaminiques nécessaires pour éviter les carences à long terme liées à ce type d'intervention, ainsi que les interventions des diététiciens et des psychologues, réserver la chirurgie bariatrique chez les mineurs à quelques établissements seulement, ou encore encadrer plus strictement qu'aujourd'hui les innovations chirurgicales. Il arrive en effet que des chirurgiens recourent à des actes encore non évalués en dehors de tout essai clinique - même si la mise en oeuvre plus stricte des demandes d'accord préalables pour la prise en charge des interventions par les caisses d'assurance-maladie devrait à l'avenir, selon nos informations, résoudre ce problème. Le rapport plaide aussi pour une meilleure prise en charge globale de l'obésité, et pour davantage de prévention.
Ces préconisations trouveront-elles bientôt une traduction concrète ? "Elles pourraient s'inscrire dans le cadre de la réforme plus globale du système de santé que le gouvernement doit annoncer prochainement", espère un haut responsable médical. Réponse le 18 septembre.