Donc nous allons payer. Tous les candidats, n'en doutons pas, vont s'engager à dépenser davantage pour l'hôpital et l'ensemble de ses personnels soignants. Ces derniers le méritent car ils sont assurément moins valorisés que dans beaucoup de pays européens. Mais il ne faut pas s'arrêter là. Au début du quinquennat d'Emmanuel Macron nous étions, en Europe, deuxièmes pour la dépense hospitalière (derrière le Danemark) et premier pour l'emploi hospitalier. C'est dire que nous avons un sacré problème de gestion pour un pays qui dépense autant que l'Allemagne pour sa santé. Ce ne sont pourtant pas les réformes qui ont manqué. Depuis le plan d'Alain Juppé en 1995 - qui a consacré la mainmise de l'Etat sur la santé - nous vivons au rythme moyen d'un nouveau plan tous les deux ans. Toujours dans le même sens : toujours plus d'Etat !
Trop complexe pour être administré d'en haut
Et si, justement, le problème était l'Etat ? Non pas l'Etat nécessaire, celui qui autorise les médicaments ou veille à la solidarité, mais l'Etat envahissant. Celui qui fait main basse sur les financements. Celui qui a pris toutes les commandes, qui décide du développement des hôpitaux, y nomme les médecins, décide de l'évolution de leur budget et des tarifs d'à peu près tout. Un tel système bureaucratique ne peut pas fonctionner. Il doit toujours prélever plus, s'endetter et rembourser moins. L'écosystème de la santé est trop complexe pour être administré d'en haut.
Il faut maintenant construire une véritable économie de la santé pour cesser de faire des économies sur la santé des Français. Chaque pays a son histoire sociale. Nous n'allons pas copier le système américain et ses assurances privées. Pas davantage le système nationalisé de l'Angleterre avec ses files d'attente et son double secteur. Notre système est, à la base, un système d'assurances sociales, héritier des mutuelles. Celui d'un paritarisme aussi, fondé sur l'idée que les cotisations sociales appartiennent aux salariés (c'est leur acheteur avisé salaire indirect).
Faisons un rêve, celui de caisses d'assurance redevenues largement autonomes, avec un paritarisme rénové qui oblige à la responsabilité. A leur côté, des mutuelles et des assurances. Ajoutons de la concurrence. Les caisses régionales pourraient se faire concurrence. Elles pourraient même, si elles le souhaitent, élargir leur périmètre en réintégrant une partie des prestations dont elles se sont déchargées sur les mutuelles. A l'instar de la caisse d'Alsace-Moselle aujourd'hui. De leur côté, les mutuelles pourraient proposer un service complet d'assurance au premier euro, tout comme les caisses. Et ce bien évidemment dans le strict cadre d'obligations qui, notamment, leur interdiraient de sélectionner leurs risques.
Une santé hospitalière qui fait envie
D'un côté, des producteurs de soins, de l'autre les "acheteurs avisés" des assurances dont l'intérêt est votre bonne santé. La concurrence change tout. Là où nous avons aujourd'hui un tarif arbitraire, nous aurons de vrais prix qui permettent la bonne coordination. Ce n'est pas une utopie, c'est l'Allemagne, dont le système est très proche du nôtre. Aujourd'hui les caisses régionales d'assurance-maladie y sont en concurrence. Chaque assuré peut en début d'année choisir sa caisse. Les salariés au-dessus d'environ 60 000 euros et les indépendants peuvent choisir une assurance privée. Cette concurrence permet la découverte de vrais prix, d'innover contractuellement sur des formes d'organisation de soins coordonnés, d'être à la pointe des progrès médicaux. Le résultat, c'est une santé hospitalière qui fait envie et un budget de santé largement excédentaire, quand le nôtre s'enfonce dans les déficits.
Autonomie, indépendance, concurrence, liberté contractuelle sont les mots qui doivent diriger la refondation de notre système de santé. Voilà qui permettra d'amplifier les actions de prévention, d'organiser des réseaux coordonnés de soins, de favoriser l'éclosion de maisons de santé, de mieux faire travailler ensemble médecins, infirmières, laboratoires, cliniques et hôpitaux privés... et bien sûr l'hôpital public.
Voilà qui permettra des formes innovantes de rémunération des médecins et du personnel soignant ; de lutter contre les déserts médicaux ou de faciliter l'hospitalisation à domicile. D'imaginer de nouvelles méthodes de prise en charge des affections longue durée (10 millions de personnes, 60% des dépenses) à l'instar des centres anticancéreux privés, à la fois pionniers pour le traitement médical et pour la gestion humaine des malades. Après avoir sans doute épuisé toutes les formes du "plus d'Etat", n'est-il pas temps d'oser plus de liberté ?