Grande spécialiste du Sida, l'épidémiologiste Dominique Costagliola a notamment mené des travaux qui ont permis de réduire le risque de transmission du virus de la mère à l'enfant pendant la grossesse. Elle a aussi travaillé sur l'évaluation et le déploiement de la PrEP, ce traitement médicamenteux qui permet de prévenir l'infection par le VIH. Dans un entretien accordé à L'Express, elle revient sur l'intérêt de cette stratégie. L'occasion de répondre au Pr Eric Caumes, l'ancien chef de service d'infectiologie de la Pitié-Salpêtrière, critique de longue date de cet instrument de prévention, qui publie ces jours-ci un livre alertant sur l'augmentation des infections sexuellement transmissibles. Dominique Costagliola rappelle que les stratégies de lutte contre les maladies infectieuses sont forcément multiples, et qu'elles doivent se concevoir avec les populations concernées, "sans stigmatiser ni culpabiliser". Elle revient aussi sur les efforts déployés actuellement par les scientifiques pour imaginer de nouveaux moyens de lutter contre les IST.
L'Express : Dans son nouvel ouvrage, Sexe : les nouveaux dangers, le Pr Eric Caumes défend une position critique à l'égard de la PrEP. Pour quelles raisons êtes-vous en désaccord avec lui ?
Dominique Costagliola : Eric Caumes soutient que le remboursement de la PrEP par la collectivité revient à encourager des pratiques à risque et participe à l'augmentation des infections sexuellement transmissibles. Ce faisant, il jette à la vindicte populaire des personnes qui, de fait, sont à risque d'être contaminées par le VIH compte tenu du nombre de leurs partenaires et d'actes non protégés. C'est oublier le premier principe de la prévention, rappelé par l'Organisation mondiale de la santé : ne pas stigmatiser, ne pas culpabiliser. Car les barrières à la réduction de l'incidence des infections sexuellement transmissibles et du VIH sont aussi des barrières contextuelles, à commencer par la crainte de la discrimination et du rejet. Le rôle des acteurs de santé publique n'est pas de proposer des outils qui marchent sur le plan théorique : nous devons faire la différence dans la vie réelle. Bien sûr que le préservatif protège du VIH et des IST. Certains vont l'entendre. Mais les autres, on les laisse tomber ? Non, on regarde comment les aider, en proposant des outils dont on peut montrer l'efficacité.
Croire que l'on va résoudre le problème des IST avec une seule mesure, c'est comme croire que l'on va résoudre le Covid avec la seule vaccination, ce qui n'a pas de sens. Cela ne veut pas dire qu'il faut abandonner la promotion du préservatif, bien au contraire. Mais il est nécessaire de multiplier les moyens de prévention. Et la PrEP est un instrument efficace contre l'infection par le VIH. Nous l'avons encore montré récemment avec l'étude "Prévenir sur son déploiement en région parisienne", publiée dans le Lancet HIV.
Par ailleurs, même sous l'angle économique, ce que dit le Pr Caumes est faux. D'abord, le médicament utilisé pour la PrEP est "génériqué" et donc peu coûteux. Et si quelqu'un s'infecte par le VIH à 30 ans, il va avoir quarante à cinquante ans de traitement par antirétroviraux et tout le suivi qui va avec. C'est très cher, sans même parler de l'impact sur la qualité de vie des personnes concernées !
Pour autant, est-il logique de rembourser la PrEP à 100%, et le préservatif à 60%, la pilule ou le vaccin contre le papillomavirus à 65%, ou de ne pas prendre en charge les prophylaxies antipaludéennes pour les voyageurs, entre autres exemples ?
Le problème n'est pas la prise en charge à 100% de la PrEP, mais la très mauvaise couverture de la prévention en France. Il s'agit plutôt de se battre pour que les outils efficaces puissent être bien couverts, plutôt que de se plaindre que l'un d'entre eux soit mieux loti que les autres. Rembourser à 100% toutes ces interventions serait bien plus utile que les trois consultations gratuites proposées par le gouvernement à 25, 45 et 65 ans. Ce programme ne va faire qu'augmenter les inégalités sociales de santé, puisque l'on sait très bien que n'iront à ces consultations que les personnes qui ont déjà un médecin traitant et ou qui se préoccupent de leur santé.
Y a-t-il eu une baisse de l'utilisation du préservatif dans la communauté gay après l'arrivée de la PrEP ?
Santé publique France va publier une étude sur cette question à la fin du mois, mais je ne peux pas en détailler ici les résultats. Globalement, il semble qu'il y ait plutôt eu chez les "prepeurs" un déplacement du préservatif vers la PrEP, avec toutes les limites de ce type d'enquête : les réponses sont sur la base du volontariat, et on ne sait pas si elles sont très représentatives.
Dans l'étude "Prévenir", nous avons interrogé les participants sur leur dernier acte sexuel précédent la réponse au questionnaire. Il en ressort que 85% utilisaient la PrEP, 18% le préservatif, et 8% ni l'un ni l'autre. En termes de comportements, une diminution du nombre de partenaires est observée. Et par ailleurs s'il y a une augmentation initiale du nombre de rapports sans préservatif, ce phénomène est suivi d'une stabilisation. Tout dépend des circonstances, du contexte de la personne.
Pour autant, peut-on faire un lien entre le déploiement de la PrEP et l'augmentation de l'incidence des IST (syphilis, gonocoque, chlamydia...), comme le fait le Pr Caumes ?
On constate cette hausse de l'incidence depuis le début des années 2000, alors que les premiers essais de la PrEP datent de 2012, et sa validation en France de 2016. Donc il ne paraît pas très raisonnable de lier les deux. Par ailleurs, la PrEP s'accompagne d'une recommandation de dépistage des IST tous les trois mois. Or un des premiers soucis avec les IST, c'est le fait de pouvoir les repérer et les traiter. Après, est-ce que ce conseil est plus ou moins suivi que les autres en matière de santé publique ? Nous n'avons pas de donnée pour le confirmer dans l'ensemble de la population concernée, même si c'est ce que l'on observe dans l'étude "Prévenir". En fait, la PrEP donne un cadre pour organiser ce dépistage, une motivation supplémentaire pour y participer, et un endroit où se faire tester.
Par ailleurs, avec ces dépistages systématiques combinés à l'utilisation de nouvelles techniques de tests par PCR, on trouve maintenant des cas positifs d'infections par le gonocoque ou par chlamydia chez des hommes asymptomatiques. On ne les aurait pas forcément repérés il y a quelques années, car on pensait que ces infections donnaient toujours des symptômes chez les hommes. Ceci explique une partie de l'augmentation observée.
La hausse de l'incidence des IST est-elle due uniquement un meilleur dépistage ?
Non, sans doute pas. Aux Etats-Unis, on a vu remonter les syphilis congénitales (NDLR, contractées par le foetus pendant la grossesse), ce qui est bien le signe de la diffusion de l'agent pathogène. Globalement, l'OMS estime que plus de 374 millions de personnes contractent une IST chaque année, donc il y a effectivement un problème massif au niveau mondial. En France, une partie de la hausse constatée peut s'expliquer par l'ignorance, le moindre recours au préservatif par les jeunes lors des premiers rapports. Après, bien entendu, la communauté des hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes (HSH) est plus à risque que la population générale. Mais c'était déjà le cas avant le déploiement de la PrEP, ce n'est donc pas la PrEP qui explique ce phénomène.
Il faut aussi garder à l'esprit que les conséquences d'une IST n'ont rien à voir avec une infection à VIH. C'est pourquoi nous continuons à essayer de déployer la PrEP dans d'autres groupes à risque, comme les travailleurs du sexe ou les femmes originaires d'Afrique subsaharienne. Mais ce n'est pas pour cela qu'il ne faut pas s'occuper des IST. Et d'ailleurs, beaucoup d'efforts sont faits aujourd'hui en ce sens.
Pouvez-vous les détailler ?
Avec l'ANRS-MIE (agence nationale de recherche sur le Sida et les maladies infectieuses émergentes), nous venons de publier un communiqué sur une étude combinant l'usage d'un antibiotique, la doxycycline, en post-exposition pour prévenir la syphilis et les infections à chlamydia, et d'un vaccin contre le méningocoque qui offre une protection partielle contre le gonocoque. Les premiers résultats montrent une efficacité, et le comité de surveillance de l'étude a recommandé de l'interrompre, pour permettre d'offrir le protocole complet à tous les participants. Nous espérons détailler nos données lors d'une conférence internationale au début de 2023.
Plusieurs autres essais visant à tester l'usage préventif des antibiotiques sont en cours. Notamment aux Etats-Unis sur des personnes vivant avec le VIH ou des "prepeurs", ou encore au Kenya chez les femmes, dans le cadre d'un programme d'accès à la PrEP et à la prévention des IST.
Avec ces essais, mais aussi avec l'augmentation du nombre de personnes traitées, n'y a-t-il pas un risque de voir émerger des résistances aux antibiotiques ?
Nous n'avons pas de résistances aux traitements contre chlamydia et contre la syphilis. Contre le gonocoque en revanche, le problème existe avec des médicaments de la même famille que la doxycycline. Bien sûr, la question de la résistance est aussi regardée de près dans les essais d'antibiothérapie préventive. Une première étude française avait montré que la prise de doxycycline en post-exposition demandait l'utilisation d'un nombre assez faible de comprimés. Mais il s'agissait d'un travail de petite taille, qui n'apportait pas d'information sur les résistances des bactéries visées ou même des bactéries présentes dans le microbiote. L'essai américain a été arrêté pour son efficacité (80% de réduction du risque d'infection à chlamydia et à la syphilis, et 50% pour le gonocoque) mais l'équipe continue ses travaux sur les résistances.
L'idéal, bien sûr, reste de combiner les différentes approches préventives. Le premier moyen d'arrêter les IST demeure le préservatif. Ensuite nous avons le "test and treat", avec l'idée de pouvoir tester et traiter les populations les plus à risque, ce que permet la PrEP. Il y a aussi le fait de notifier le ou les partenaires d'une personne infectée, quand leur identité est connue. En France, cela reste compliqué car un médecin ne peut pas le faire de lui-même, mais une procédure expérimentale est en cours d'évaluation. Nous espérons aussi avoir des vaccins : il existe des recherches contre chlamydia et contre le gonocoque. Et puis il y a ces prophylaxies post-exposition, qui sont à manipuler avec précaution, d'où les travaux que j'évoquais.
Qu'en est-il de la résistance du VIH aux antirétroviraux utilisés dans la PrEP ?
Quelques cas ont été décrits dans la littérature, mais on les compte sur les doigts des deux mains. Nous n'en avons pas observé dans notre étude sur la PrEP en Ile-de-France.
En revanche la question est très discutée entre experts à propos de la future PrEP injectable, administrée une fois tous les deux mois. Les essais ont décrit des cas de résistance. De fait, le risque est plus élevé qu'avec des comprimés, car le produit a une durée de vie longue dans l'organisme. On sait qu'en cas d'administration irrégulière, la concentration pourrait ne pas être suffisante pour combattre le virus, qui deviendrait alors résistant. Mais c'est vraiment une question pour le futur, car ce produit n'a pas encore d'autorisation de mise sur le marché en Europe. Néanmoins, le sujet est regardé de près, car ce mode d'administration faciliterait la diffusion de la PrEP en Afrique, où elle serait très utile pour aider à combattre l'épidémie de VIH, à condition que le remède ne soit pas pire que le mal.
Le financement des essais sur la PrEP a-t-il eu pour conséquence de retarder ceux portant sur les traitements intermittents des personnes séropositives, qui visent à réduire les quantités de médicaments pour une même efficacité ?
Il se trouve que je suis bien placée pour répondre à cette question. J'ai en effet été la présidente du comité indépendant de l'essai Ipergay (pour la PrEP, NDLR), j'étais la méthodologiste pour les essais sur le traitement intermittent et j'étais par ailleurs membre du comité qui donnait un avis au directeur de l'ANRS sur les décisions de financement des essais. J'ai beaucoup plaidé pour que des protocoles soient mis en place pour valider cette stratégie de traitement intermittent. C'est vrai qu'il y a eu un petit délai, mais je peux vous assurer que ce n'était pas lié au financement des études sur la PrEP.
Comment analysez-vous l'émergence de la variole du singe dans la communauté gay cet été, puis sa disparition finalement assez rapide ?
Il s'agit à l'évidence d'un groupe à risque de maladies transmises dans un contexte de contacts rapprochés. Au-delà, il est difficile d'interpréter la situation actuelle. Les modèles de dynamique de transmission des épidémies montrent qu'une maladie émergente se répand d'abord dans le "core group", le groupe plus exposé, puis s'étend à un moindre rythme au reste de la population. Mais une fois que le "core group" a été immunisé, la transmission ne se poursuit plus au même rythme.
Ici, les plus à risque dans la communauté HSH ont sans doute été soit infectés, soit vaccinés, ou alors ils se sont protégés en changeant de comportement. Il est difficile de faire la part des choses en l'absence de données fiables à ce stade. A présent, cette poussée épidémique semble contrôlée, mais cela ne veut pas dire que le virus ne va pas revenir. Il faudrait poursuivre la vaccination, car seules 150000 doses ont été administrées, pour une cible évaluée à 250000 individus. Mais pour le moment, plus personne ne veut faire cet effort. Une chose est sûre, on a bien vu ici toute l'importance de la mobilisation de la communauté gay auprès des acteurs publics. Cela a quand même beaucoup facilité la gestion de cette épidémie. Encore une fois, cela rejoint les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé d'associer les populations aux mesures qui les concernent, pour réfléchir avec eux à ce qui sera le plus efficace.