Aide médicale à la procréation : la nouvelle fabrique des bébés

Les cheveux sont blancs sous la casquette, et les sillons sur le visage accusent son âge. Largement septuagénaire, l'homme sourit à François Olivennes, qui le salue avant de le voir disparaître à l'angle de la rue. Ils se connaissent : voilà quelques années, Monsieur et sa nouvelle épouse, beaucoup plus jeune, sont venus consulter le gynécologue obstétricien, spécialiste des traitements de l'infertilité. A l'époque, le patient avoue ses 65 ans, mais le projet parental est solide, et l'équipe du centre de FIV se laisse convaincre. Trois ans après une première naissance, les parents reviennent consulter pour un nouvel enfant. Cette fois, les 68 ans affichés du père sont rédhibitoires : l'aide médicale à la procréation leur est refusée. Qu'à cela ne tienne - le couple se tourne vers un autre centre. Depuis, François Olivennes croise régulièrement le jeune père de plus de 70 ans avec ses deux petits sur les trottoirs du quartier.

C'est une injustice qui date d'Adam et Ève, une injustice de la nature que la science, jusqu'ici, n'a pas réussi à réparer : un homme peut devenir père tant qu'il produit des spermatozoïdes, quel que soit son âge ; pour une femme, les chances d'être mère diminuent considérablement après 40 ans, à cause d'un vieillissement ovocytaire irréversible. "La médecine peut presque tout rajeunir, sauf les ovocytes !", constate, dans un sourire, le Pr Olivennes, avant de poursuivre, plus sérieux : "L'un des grands enjeux de l'avenir de l'aide médicale à la procréation (AMP), c'est de permettre aux femmes de plus de 40 ans d'avoir des enfants." Car l'allongement de l'espérance de vie n'offre aucune perspective procréative nouvelle : les femmes ont beau vivre plus longtemps, elles ont beau vouloir un bébé de plus en plus tard, paradoxalement, il faut qu'elles aient réglé la question de la maternité avant 40 ans.

Si l'AMP a réussi des prouesses ces trente dernières années, elle n'a, à ce jour, guère progressé pour la préservation de la fertilité féminine. Les quadragénaires représentent aujourd'hui 20% des bénéficiaires d'une AMP. Or l'âge diminue considérablement les chances de grossesse à l'issue d'une fécondation in vitro (FIV) : avant 40 ans, le taux de réussite est de 20 % ; après, il tombe à 10 % (voire à 6 % après 42 ans). La prochaine révision de la loi de bioéthique pourrait toutefois donner plus de chances à ces femmes d'avoir des enfants, en autorisant des pratiques médicales courantes à l'étranger, mais encore interdites chez nous. A commencer par la congélation des ovocytes avant que leur qualité ne commence à se détériorer.

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En France, elle n'est actuellement autorisée que pour les femmes ayant fait don d'une partie de leurs gamètes, ou à l'occasion d'une pathologie grave entraînant un risque d'infertilité, comme le traitement d'un cancer par chimiothérapie. "Nous étions plutôt réticents à une généralisation au début de nos discussions, mais nous avons évolué sur le sujet après les états généraux de la bioéthique", reconnaît le professeur Jean-François Delfraissy, à la tête du Comité consultatif national d'éthique (CCNE). Ses membres se sont accordés sur la possibilité de la proposer, sans l'encourager, dans le souci de répondre à l'augmentation des cas de stérilité liée à l'âge. Le Conseil d'État et les parlementaires membres de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) et de la mission d'information sur la révision de la loi de bioéthique ont rendu des conclusions dans le même sens.

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Tous ont insisté sur la nécessité d'encadrer cette pratique : à partir de quel âge l'autoriser ? L'interdire ? Et jusqu'à quel âge permettre d'implanter des embryons fécondés avec des ovocytes congelés ? Nathalie Sermondade, médecin biologiste au Centre d'étude et de conservation des oeufs et du sperme (Cecos) de l'hôpital Tenon, à Paris, est catégorique : "L'information est capitale. Les résultats obtenus après décongélation sont sensiblement les mêmes qu'après l'utilisation d'ovocytes frais, c'est-à-dire non congelés. Néanmoins, il faut bien expliquer aux femmes que l'auto-conservation de leurs gamètes, si elle peut représenter une chance supplémentaire, n'est en aucun cas la garantie d'une grossesse !"

Rendre applicables les nouveaux droits

Mieux informer les jeunes filles sur l'évolution de leur fertilité, multiplier les campagnes de prévention, c'est aussi le souhait de René Frydman, à l'origine de la première FIV en France : "Nous arrêterons de voir arriver dans nos services des patientes de plus en plus âgées, qui voient des actrices de leur génération avoir des enfants alors que c'est très difficile ! Nous avons oublié que si la procréation médicalement assistée représente un réel progrès, elle reste aussi un véritable parcours du combattant. C'est bien de vouloir étendre les indications, mais il faut aussi offrir quelque chose qui fonctionne mieux qu'aujourd'hui."

Dans ce but, les spécialistes de la reproduction demandent aussi à ce que soit enfin autorisée la recherche des trisomies sur les embryons issus de FIV avant leur transfert. "Ce type d'anomalie, qui peut toucher tous les chromosomes, explique beaucoup d'échecs d'implantation et de fausses couches", souligne Catherine Rongières, responsable du service d'AMP du CHU de Strasbourg. Or, au-delà de 40 ans, jusqu'à 80 % des embryons peuvent se trouver atteints. Eviter de les implanter ferait gagner un temps précieux aux patientes, et leur épargnerait bien des souffrances. Sauf qu'aujourd'hui, pour choisir ceux qu'ils vont transférer, les biologistes français se contentent de les... regarder. Y compris, comme à l'hôpital Foch, en acquérant de coûteuses machines qui les filment en permanence.

Des recherches sont aussi en cours pour tenter de trouver des informations utiles dans le liquide dans lequel ils baignent. Rien n'est toutefois plus faible qu'une analyse chromosomique, même si celle-ci n'est pas encore le procédé idéal. Sous l'influence des lobbies pro-life, le législateur s'est pourtant toujours montré frileux à ce sujet : "Pour que le Conseil d'État se range à notre demande, nous nous sommes engagés à ne rechercher que les trisomies non viables, et pas les trisomies 21", reconnaît le Pr Nelly Achour-Frydman, biologiste de la reproduction. Et cela ne présage en rien des débats à l'Assemblée...

Mais la prochaine révision de la loi de bioéthique ne va pas seulement modifier les contours actuels de l'AMP. Si, comme prévu, cette réforme ouvre l'aide à la procréation aux femmes seules et aux couples de femmes, le législateur devra complètement repenser la filiation. De la même manière que deux parents hétérosexuels peuvent reconnaître leur enfant, il faudra demain permettre à la mère biologique et à la mère d'intention d'établir une filiation commune. "Nous proposons de changer la définition de la filiation au profit de l'engagement parental, plaide le député socialiste Jean-Louis Touraine, rapporteur de la mission parlementaire. Avec les enfants nés sous X ou adoptés, par exemple, nous avons déjà accepté de ne pas baser la filiation sur la biologie. Tous les enfants doivent avoir les mêmes droits vis-à-vis de leurs vrais parents, c'est-à-dire ceux qui les élèvent et qui les aiment."

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L'ouverture de l'AMP à toutes les femmes pose d'autres questions que celle de la filiation. Ainsi, l'intervention d'un tiers donneur doit-elle être mentionnée sur l'acte de naissance ? Ou doit-on considérer que la conception du bébé relève de la vie privée ? Tous ceux qui ont réfléchi à la réforme de la loi souhaitent que l'anonymat des donneurs reste garanti lors du don, redoutant la multiplication de facteurs qui contribueraient à augmenter la pénurie de gamètes. Actuellement, l'attente se situe déjà entre douze et dix-huit mois en moyenne. En Île-de-France, par exemple, il n'existe que trois banques de sperme : "C'est totalement insuffisant. On lance des réformes sans aucune réflexion sur leur applicabilité", s'emporte Nelly Achour-Frydman. Car l'achat de paillettes à l'étranger, autorisé en Angleterre ou en Belgique, restera interdit chez nous : non, un médecin n'aura pas le droit d'implanter un embryon fabriqué à partir de gamètes achetés chez Cryos, la fameuse banque de sperme danoise où il est possible de choisir son donneur sur catalogue.

Mais quand bien même vous n'aurez pas pu sélectionner votre donneur, une fois devenu majeur, votre enfant pourra, en quelques clics, s'il le souhaite, accéder à des recherches légales dans de nombreux pays : il enverra un cheveu aux États-Unis, et quelques jours plus tard, il recevra son arbre généalogique quasiment complet sur plusieurs générations... Pour l'instant, la France reste inflexible sur l'anonymat, la gratuité et le volontariat, les trois principes fondateurs du don de gamètes. Pourtant, combien de temps s'écoulera-t-il avant que la simple discussion sur le sujet ne devienne totalement obsolète ?

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De la même façon, la combinaison des progrès scientifiques et des pratiques étrangères viennent bousculer la réglementation française en matière de diagnostic préconceptionnel (DPC). Ces tests génétiques visent à rechercher chez un couple la présence de mutations qui pourraient entraîner la naissance d'un bébé atteint d'une maladie génétique grave et incurable. En France, ils sont réservés aux seules familles où une telle maladie a déjà été diagnostiquée. Faut-il ouvrir à tous les futurs parents la possibilité de les réaliser, puisqu'ils sont de toute façon accessibles à l'étranger ? Longtemps hostile à cette éventualité, le CCNE a fini par donner son accord, mais les parlementaires et le Conseil d'État s'y opposent.

"La grande crainte, c'est l'eugénisme, décrypte la généticienne Dominique Stoppa-Lyonnet. Mais aussi les difficultés à interpréter les résultats, et le risque d'encombrer encore un peu plus les centres chargés ensuite de rechercher les mutations sur les embryons, qui manquent déjà de moyens." Par ailleurs, il faudrait établir une liste des pathologies pour lesquelles ce diagnostic est autorisé, ce qui pourrait être considéré comme stigmatisant pour les malades. "Ce serait un tel bouleversement par rapport à toute la pratique actuelle des diagnostics génétiques, que ce soit en préconceptionnel, sur les embryons ou sur les foetus, qu'il y a peu de chances que ce soit accepté", anticipe Nelly Achour-Frydman.

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Prête à se laisser bousculer, à envisager mille et une nouvelles façons de faire des bébés, la société française reste ferme sur les limites qu'elle veut fixer. Mais, alors que la fabrication de gamètes à partir de cellules de la peau ne relèvera peut-être bientôt plus de la science-fiction, toutes les réticences affichées aujourd'hui par le législateur risquent de paraître, demain, absolument dérisoires.