Le grand congrès de l'ASCO (American society of clinical oncology) se déroule jusqu'à mardi à Chicago. Comme chaque année, beaucoup d'innovations et d'avancées sont présentées. Mais progresse-t-on réellement dans la lutte contre le cancer ?
Christophe Le Tourneau* : Le taux de guérison était de 20% avant la Seconde Guerre mondiale. Avec l'arrivée de la chimiothérapie, nous sommes passés à 50%. Essentiellement en guérissant des maladies hématologiques et certains cancers dits "solides" comme les cancers du testicule, qui répondent très bien à ce traitement. Ensuite, dans les années 2000, grâce à une meilleure connaissance de la biologie du cancer, nous avons découvert les thérapies ciblées. Le taux de guérison a atteint 55%. Avec l'immunothérapie, ce taux a encore progressé, à 60%. Ce sont des ordres de grandeur bien sûr, mais on voit bien que l'on n'a pas encore résolu le problème.
Le cancer fait toujours peur, et pour cause ! Tous les ans, en juin, on est très heureux des progrès considérables que nous réalisons, mais malheureusement beaucoup de patients meurent encore de leur cancer. C'est très différent de ce qu'il s'est passé pour le Sida avec la mise au point de traitements efficaces en dix ans. Les patients atteints de Sida ont désormais la même espérance de vie que le reste de la population, avec peu d'effets secondaires de leurs médicaments. Nous en sommes encore loin en cancérologie, car le cancer est une maladie bien plus complexe. Nous réussissons à prolonger la vie des patients en rechute ou atteints de maladies métastatiques, mais le plus souvent, nous ne les guérissons pas.
Vous tenez un discours rare pour un cancérologue...
Ne vous méprenez pas. Je suis optimiste, et je suis ravi de tous les résultats qui sont présentés. Bien sûr qu'il y a de l'espoir. Mais il faut quand même modérer les propos. Si nous prenons un peu du recul, nous voyons que nos résultats ne sont pas satisfaisants. Je suis toujours très vigilant à ne pas créer de faux espoirs. Clamer, comme on peut parfois le lire, que l'on a trouvé comment vaincre cette maladie alors que les résultats présentés en sont au stade préclinique (sur les animaux, NDLR), c'est toujours difficile pour les patients qui nous appellent ensuite en croyant que l'on va pouvoir les guérir.
Il n'y a pas deux patients qui ont exactement la même maladie d'un point de vue biologique. C'est pour cela que l'immunothérapie était attractive : au lieu d'attaquer frontalement la tumeur, on rebooste le système immunitaire du patient, qui est censé ensuite éradiquer le cancer. C'est une approche intelligente. Mais il s'est rapidement avéré qu'elle fonctionne seulement sur une minorité de malades, sans que l'on ne comprenne exactement pourquoi. Les taux de réponse sont de 40% dans le mélanome, 30% dans le cancer du poumon, et de grosso modo de 10% à 20% dans les autres organes. Et encore, quand je parle de taux de réponse, il s'agit d'une diminution de la taille de la tumeur, pas d'une guérison, qui elle concerne moins de 5% des patients.
Vous dites pourtant qu'il y a de l'espoir. D'où viendra-t-il alors selon vous ?
Je pense que c'est vraiment le diagnostic précoce qui nous débarrassera un jour du cancer, plus que les progrès thérapeutiques. On le voit déjà aujourd'hui : la clé de tout le pronostic est liée au stade de découverte de la maladie. Un petit cancer du côlon, vous l'opérez et on n'en parle plus. Les cancers du col de l'utérus continuent de tuer en Afrique ou en Amérique latine, car les femmes se présentent avec des tumeurs très avancées. En Europe, avec la vaccination et le dépistage par frottis, l'incidence de ce cancer est bien moindre et les diagnostics sont souvent faits à des stades plus précoces encore curables.
Aujourd'hui, le dépistage n'est, de façon générale, pas très efficace...
Il n'est pas assez précis, et génère beaucoup de "faux positifs", des résultats inquiétants qui s'avèrent finalement de fausses alertes. De ce fait, la participation est insuffisante. Mais nous disposerons certainement à l'avenir de techniques d'imagerie fonctionnelle de plus en plus pointues, qui nous permettront de distinguer à l'écran ce qui est cancéreux de ce qui ne l'est pas. On peut imaginer que dans vingt ans, vous ferez chaque année une imagerie complète qui identifiera les cellules cancéreuses grâce à des anticorps spécifiques de mutations du cancer, qui s'accrochent aux cellules tumorales. Ensuite, il suffira de rendre ces mêmes anticorps irradiants pour qu'ils détruisent ces cellules. Cela existe déjà, d'ailleurs, pour le cancer de la prostate ou les tumeurs endocrines. Je crois beaucoup dans le développement de ce type de dépistage.
Plus que dans les biopsies liquides, ces prises de sang où l'on recherche des marqueurs spécifiques des lésions, que ce soient des traces d'ADN tumoral ou cellules cancéreuses ?
Le problème, c'est que quand un cancer est tout petit, on ne détecte pas l'ADN tumoral circulant aujourd'hui. Cette technologie n'est pas encore suffisamment sensible : aujourd'hui, elle permet seulement de détecter les patients en récidive, ou de suivre l'efficacité de traitements.
On entend quand même parler de beaucoup d'innovations : nouveaux médicaments, car-t cell, vaccins thérapeutiques... Vous n'y croyez pas ?
Du côté des traitements, il y a beaucoup de nouveautés qui sont efficaces chez certains patients. Les grandes avancées du moment sont liées aux conjugués anticorps - médicaments ("antibody drug conjugate" en anglais). Nous utilisions déjà des anticorps monoclonaux, mais là, ils se trouvent associés à une bulle contenant de la chimiothérapie. Cela permet d'utiliser des molécules plus puissantes, que l'on ne pourrait jamais donner en intraveineuse car elles étaient trop toxiques ! Là, l'anticorps s'accroche à la cellule cancéreuse, et le médicament est largué directement dans les cellules cancéreuses ciblées. Mais on retombe toujours sur le même problème : ces innovations prolongent la survie, elles ne guérissent pas la plupart du temps.
Quant aux CAR-T cell, il s'agit de lymphocytes T génétiquement modifiés pour s'attaquer aux tumeurs. C'est une technologie de pointe, d'une grande complexité, et quand même parfois très toxique, avec des patients qui peuvent passer parfois un ou deux mois en réanimation après leur administration. C'est loin d'être trivial. Malgré tout, des malades autrefois condamnés guérissent, notamment dans certaines leucémies et lymphomes. Dans les tumeurs solides en revanche, cela n'est pas encore convaincant. A vrai dire, si je devais prendre un pari, je miserais surtout sur les vaccins thérapeutiques.
De quoi s'agit-il ?
D'une autre forme d'immunothérapie, puisqu'il s'agit d'éduquer le système immunitaire. Nous testons actuellement un vaccin anti-HPV 16. Le papillomavirus humain (HPV) peut causer des tumeurs diverses : col de l'utérus, sphère orl, canal anal, pénis, vulve... Pour construire le vaccin, il suffit d'introduire dans un virus inactivé une séquence d'ADN de l'HPV. Une fois injecté, le système immunitaire du patient va entrer en contact avec cette séquence d'ADN, et va développer des lymphocytes T qui vont attaquer les cellules cancéreuses causées par le HPV.
Autre exemple, les vaccins thérapeutiques personnalisés, qui sont par exemple développés en France par la société Transgène. A partir du séquençage de la tumeur d'un patient, des mutations sont sélectionnées et les séquences d'ADN correspondantes introduites dans des virus inactivés. Les patients sont vaccinés, et leur système immunitaire produit des lymphocytes T dirigés contre ces mutations.
Dans le cancer de l'ovaire, une première patiente a été traitée de cette façon aux Etats-Unis. Sa tumeur a été opérée, et quand un biomarqueur sanguin a montré qu'elle était en train rechuter, elle a été vaccinée. Après l'injection, le biomarqueur s'est normalisé. C'est une preuve de concept extraordinaire, qu'il faut maintenant confirmer à plus large échelle. Un essai clinique est en cours, auquel l'Institut Curie participe, dans le cancer de l'ovaire et dans les tumeurs ORL. Nous aurons les résultats d'ici deux à trois ans. Mais il existe beaucoup d'autres essais, avec d'autres vaccins à ADN ou à ARN messager. Ce sont des technologies révolutionnaires, dans le sens où elles permettent de fabriquer ces vaccins très rapidement.
Pourquoi cela fonctionnerait-il mieux que les immunothérapies utilisées actuellement ?
Parce que cette fois, il s'agit de traitements personnalisés, véritablement adaptés à chaque patient. L'immunothérapie, au contraire, n'est pas spécifique. Mais il faut toujours être prudent. Nous ne savons pas encore si le vaccin à lui seul suffira à renforcer le système immunitaire ou s'il faudra l'associer à une autre immunothérapie, ni si la tumeur parviendra à mettre en place des mécanismes de contournement. Par ailleurs, des questions se posent encore sur la pertinence des cibles et le moment où l'on administre le vaccin. Il y aura toujours le risque que les mutations sélectionnées ne soient pas les bonnes. Peut-être que cela fonctionnera mieux dans le cas des maladies résiduelles, après un premier traitement par chirurgie et radiothérapie, pour prévenir les récidives. Si c'est le cas, il s'agirait tout de même d'une avancée vraiment spectaculaire, car aujourd'hui, ce sont ces malades que nous avons le plus de mal à sauver.
* Le Pr Christophe Le Tourneau est responsable du département des essais cliniques précoces de l'Institut Curie, et spécialiste des cancers de la sphère ORL.