Le congrès de la Société européenne d'oncologie médicale se tient cette année à Paris, à partir du vendredi 9 septembre. À l'occasion de ce grand rendez-vous annuel de la cancérologie, le médecin et chercheur français Fabrice André, qui prendra la présidence de cette organisation en 2023, détaille pour L'Express les dernières avancées scientifiques et médicales contre le "crabe", dont beaucoup feront l'objet de présentations pendant le week-end. Le directeur de la recherche de Gustave-Roussy mise beaucoup sur les progrès des biotechnologies, qui rendent la chimiothérapie toujours plus efficace tout en réduisant ses effets secondaires, mais aussi sur les progrès en matière de prévention.
L'Express : Quel est le rôle de la Société européenne d'oncologie médicale (ESMO, en anglais), qui tient son Congrès annuel à Paris, du 9 au 13 septembre ?
Fabrice André : L'ESMO, c'est une société savante, c'est-à-dire une organisation à but non lucratif qui regroupe des médecins du monde entier, et qui a pour objectif de disséminer la recherche et les bonnes pratiques cliniques. Elle compte aujourd'hui 25 000 membres et réalise un grand éventail d'activités : délivrer des certifications, organiser des conférences et publier des journaux scientifiques, avec notamment Annals of Oncology.
Surtout, l'ESMO dicte en partie l'agenda scientifique. Bien sûr, les pouvoirs politiques jouent ce rôle de façon prédominante. Mais les sociétés savantes, en mettant en avant certains sujets, permettent de les faire croître et de faciliter leur développement. Et donc indirectement d'orienter la recherche, puisque cela va attirer l'intérêt des chercheurs, et les investissements.
Justement, quels sont les grands sujets du moment ?
A court terme, une des grandes questions reste l'évaluation de l'impact des thérapies ciblées et de l'immunothérapie sur les cancers localisés. Ces traitements, qui visent les anomalies génétiques des tumeurs pour les premiers, et qui consistent à lever les freins du système immunitaire pour les seconds, ont d'abord été administrés aux patients atteints de maladies métastatiques. Ils ont déjà démontré une très grande efficacité chez ce public, même si la part des malades répondeurs reste faible. Depuis environ deux ans, ils sont testés chez des patients souffrant de cancers moins avancés. Nous espérons qu'ils se montreront encore plus efficaces, car ces tumeurs, souvent moins complexes, comportent un nombre moins important d'anomalies génétiques. Il y a donc moins de risques de voir apparaître des résistances aux traitements. Plusieurs présentations seront consacrées à ce thème à l'ESMO, même si ce n'est pas le plus nouveau.
Quelles questions ont émergé plus récemment ?
Tout ce qui est lié aux biotechnologies, grâce auxquelles on construit de nouvelles thérapies, plus ciblées. Notamment les anticorps conjugués, qui combinent un anticorps monoclonal et une chimiothérapie. Ils amènent la molécule toxique directement dans les cellules tumorales en épargnant les cellules saines. Cela permet d'utiliser des médicaments plus puissants, que nous n'administrerions pas autrement à cause de leurs effets secondaires. Pour l'instant, ils sont administrés uniquement chez les patients atteints de maladies métastatiques, mais ils s'avèrent très efficaces et vont probablement à terme remplacer la chimiothérapie telle que nous la connaissons aujourd'hui. Nous avons aussi de plus en plus d'anticorps bispécifiques qui, en visant deux cibles à la surface des cellules cancéreuses, permettent, là aussi, de limiter les effets indésirables. Enfin, nous voyons émerger des thérapies cellulaires, avec les cellules "car-t" ou les TIL qui sont deux familles de lymphocytes T modifiés en laboratoire pour attaquer les cellules cancéreuses.
Ce sont des sujets importants : une partie des investissements de recherche sur le cancer, traditionnellement consacrés à la compréhension des mécanismes de la maladie, sont redirigés vers les biotechnologies thérapeutiques, et aussi diagnostiques.
En quoi consistent les biotechnologies diagnostiques ?
Plus on élargit l'éventail de traitements, plus ils deviennent personnalisés, et plus on a besoin de tests pour prédire l'efficacité de tel ou tel médicament chez un patient. Le séquençage à haut débit des tumeurs a beaucoup apporté pour la connaissance de leurs caractéristiques génétiques, et donc de l'utilité de produits ciblant une mutation plutôt qu'une autre. Aujourd'hui, les recherches portent sur les technologies organoïdes : il s'agit de reproduire le cancer vivant en dehors du patient, en laboratoire. A partir de là, on peut le manipuler génétiquement, l'exposer à des médicaments, pour comprendre comment il réagit. Beaucoup d'essais cliniques sont en cours, y compris à Gustave-Roussy.
Quelles pistes seront évoquées pour le futur ?
L'intelligence artificielle (IA), d'abord. Comme dans tous les domaines émergents, on voit un peu de tout en ce moment, alors qu'en réalité, les équipes qui créent des outils réellement prometteurs restent peu nombreuses. Mais des applications intéressantes apparaissent néanmoins, pour faire des diagnostics, prédire des durées de survie ou l'efficacité de médicaments. Le tout à faible coût et avec une intervention humaine limitée. Cela me paraît une voie d'avenir, notamment pour réduire les inégalités d'accès aux soins.
Idem pour le digital mis au service du suivi des patients. On en avait vu les prémices il y a déjà quelques années avec le cancer du poumon. A présent, de grosses compagnies mènent des études de phase 3 et arrivent à montrer une efficacité pour identifier très tôt les patients en rechute, et mieux les prendre en charge. Ces solutions vont permettre d'homogénéiser la qualité des soins, mais aussi de réduire les tensions sur le personnel soignant, tout en rendant leur métier plus attractif.
Qu'en est-il de la prévention ?
C'est un sujet essentiel, que nous allons largement mettre en avant à l'ESMO. Avec notamment les recherches visant à détecter toujours plus précocement les tumeurs. Nous en parlons car il existe maintenant des tests disponibles. Ils reposent sur la recherche de l'ADN tumoral circulant dans le sang des individus. L'idée serait alors de faire une simple prise de sang tous les six mois ou tous les ans, pour surveiller l'apparition de tumeurs, et les traiter à un stade très précoce. Les États-Unis commercialisent un test qui permet de repérer 30% des cancers du pancréas, par exemple, avec quelques faux positifs...
Et surtout 70% de faux négatifs : n'y a-t-il pas un risque de rassurer à tort de trop nombreux malades ?
Nous ne raisonnons pas comme ça... En détectant précocement 30% des cancers au lieu de zéro, la mortalité par cancer va forcément diminuer. Tout l'enjeu de ces tests est de savoir comment ils seront diffusés. Bien sûr, ils ne seront pas commercialisés larga manu - même si c'est le cas aux États-Unis. Nous devons réfléchir à qui les proposer, et surtout comment accompagner les patients en fonction du résultat. Car même s'il est négatif, cela ne veut pas dire qu'il faut renoncer aux autres programmes de dépistage, bien au contraire. C'est pourquoi ils devront forcément être mis à disposition sous la supervision de médecins. Nous aurons des discussions sur ces sujets à l'ESMO, ainsi que sur les tests en cours de développement.
Le cancer du pancréas est-il le seul concerné ?
Non, mais c'est important pour cette maladie, qui est souvent diagnostiquée à des stades trop tardifs aujourd'hui. Les cancers liés au virus HPV (cancers du col de l'utérus, notamment, NDLR) peuvent aussi être détectés très en amont par des tests. Cela fonctionne mal en revanche pour le cancer du sein, mais je ne suis pas sûr que nous en ayons besoin car les problèmes qui restent non résolus aujourd'hui sont avant tout des problèmes thérapeutiques. Ils concernent des sous-types de cancers du sein, comme ceux dits "triples négatifs" très agressifs, pour lesquels il est possible qu'une partie de ces tumeurs apparaisse trop vite pour être détectée précocement.
En matière de prévention, nous aurons aussi des présentations sur le rôle de la pollution dans l'apparition de cancers. Car aujourd'hui, l'épidémiologie moléculaire permet de relier les expositions aux sous-types moléculaires des cancers. Cela permet d'identifier des mécanismes et donc de démontrer un lien de causalité entre une exposition et une tumeur.
Avec toutes ces innovations, peut-on espérer voir encore augmenter les taux de guérison, ou est-on plutôt dans des mesures qui permettent de prolonger la vie des malades ?
Les deux. Dans les cancers métastatiques, en dehors de ceux qui sont très répondeurs à l'immunothérapie où on peut véritablement parler de guérison, il s'agit toujours de prolonger la vie des malades. Ils se caractérisent en effet très souvent par l'apparition de résistances que nous traitons, avant d'arriver au bout de notre arsenal thérapeutique. En revanche, dans les cancers localisés, on augmente les taux de guérison, avec des patients qui ne rechutent plus. Par définition, nous aurons alors moins de maladies métastatiques, puisque les patients concernés sont souvent ceux qui rechutent. Avec la combinaison de toutes ces mesures, progrès thérapeutiques, détection précoce et prévention, nous allons forcément continuer à réduire la mortalité par cancer dans les années à venir.
Le traitement du cancer est-il affecté par les difficultés de recrutement de personnels soignants, que l'on rencontre en France mais aussi un peu partout en Europe ?
Oui, mais les progrès de la recherche peuvent aussi apporter des réponses à cette question. C'est tout le sujet de la 'désescalade' des soins : ne pourrait-on pas remplacer des protocoles complexes, longs, souvent toxiques, par des traitements de plus courte durée qui présentent en outre moins d'impact sur la qualité de vie des malades ? Cette question est très liée à la façon dont se déroulent les essais cliniques. Pour montrer le bénéfice de telle ou telle molécule, on en donne le plus possible. C'est normal, mais en réalité, il est très probable qu'une partie au moins des patients n'ait pas besoin d'autant de traitement. Donc d'autres essais doivent suivre, pour montrer la quantité minimale à administrer. Avec la raréfaction des soignants, ce sujet devient encore plus important. C'est pourquoi nous avons d'ailleurs choisi de mettre en avant en séance plénière une étude qui montre que quelques semaines d'immunothérapie suffisent à guérir un sous-type de cancer du côlon. Il n'y a pas besoin de faire en complément plusieurs mois de chimiothérapie. Il s'agit d'une petite étude, mais les experts de l'ESMO ont estimé qu'il s'agissait d'une avancée importante.