Pr Piarroux : "Les cas augmentent depuis 15 semaines, il aurait fallu agir plus tôt" – L'Express

Le Pr Renaud Piarroux a été parmi les tout premiers à percevoir, dès le début du mois de février, la dangerosité de l'épidémie qui se développait en Chine. Chef de service à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris et chercheur à l'Institut Pierre-Louis d'épidémiologie et de santé publique, ce médecin est surtout un spécialiste reconnu de la gestion des épidémies. Il est notamment intervenu en Haïti, où la diffusion du choléra a été interrompue par la mise en place d'équipes mobiles chargées d'aller au plus près de la population pour tester les malades, les aider à s'isoler, tracer leurs contacts et interrompre les chaînes de transmission. Toute ressemblance avec la situation actuelle n'est pas fortuite : depuis le début de la crise, Renaud Piarroux bataille pour développer cette épidémiologie de terrain qui fait tant défaut à notre pays dans la guerre contre le Covid. Une expérience qu'il raconte sans fard, avec ses espoirs et ses frustrations, dans La vague, l'épidémie vue du terrain (1), qui paraît ce jeudi 15 octobre (CNRS éditions).

L'Express : C'est vous qui vous avez, le 13 mars, alerté le patron des hôpitaux parisiens, Martin Hirsch, de l'arrivée de la "vague", cette hausse exponentielle du nombre de patients hospitalisés en réanimation pour le Covid que nous avons connue au printemps. A quoi faut-il s'attendre à présent pour les prochaines semaines ?

Pr Renaud Piarroux : Nous allons vers une période difficile. Les projections indiquent que l'Ile-de-France comptera un millier de patients souffrant du Covid en réanimation à la fin du mois, soit presque le nombre de places dont dispose habituellement la région. Les établissements sont en train de se réorganiser pour dégager des lits supplémentaires, ce qui implique de déprogrammer d'autres malades. C'est difficile, car les hôpitaux sont pleins en ce moment, avec tous les reports de soins du printemps. Mais si nous ne le faisions pas, nous ne pourrions pas continuer à accueillir les accidents de la circulation, les grosses opérations impossibles à reporter, etc. Ces déprogrammations n'en demeurent pas moins un problème : on ne peut pas repousser éternellement la pose d'une prothèse de hanche à un patient qui a de l'arthrose, ou la prise en charge de malades chroniques.

Le couvre-feu annoncé par Emmanuel Macron pour l'Ile-de-France et huit métropoles permettra-t-il d'éviter d'en arriver là ?

Pour ce qu'il va se passer d'ici la fin du mois, non, l'histoire est déjà écrite. Les malades que nous accueillerons en réanimation à ce moment-là ont déjà été contaminés. Mais si le nombre d'infections continue d'augmenter dans les jours qui viennent, nous ne pourrons plus faire face par la suite, sauf à déprogrammer de plus en plus. C'est pour cela qu'un couvre-feu est important. En Guyane, il a bien fonctionné. On ne voit pas comment faire autrement. Et cela règlera par la même occasion la question des bars et des restaurants, où il peut être difficile de faire respecter les règles. A trop vouloir protéger telle ou telle catégorie professionnelle, on met les hôpitaux en tension et les patients en danger.

Il aurait fallu intervenir plus tôt ?

Oui, sans aucun doute. Cela fait déjà 15 semaines que le nombre de cas augmente. Plus on s'y prend tard, plus les mesures doivent être fortes. D'autres décisions seraient sans doute aussi dores et déjà nécessaires, comme un contingentement dans les transports en commun. Quand on est tassé dans une rame de métro, je ne suis pas sûr que les masques suffisent à être protégés. Il faudrait aussi marteler les messages de prévention à propos des rencontres entre amis ou en famille, notamment à l'approche de la Toussaint. On peut se demander si tout le monde a vraiment bien compris la situation.

A-t-on raté cet été l'opportunité de maîtriser l'épidémie ?

Cet été il y avait des conditions claires qui favorisaient la circulation du virus. Elles avaient été identifiées, et n'ont pas été interrompues à temps - les soirées festives, essentiellement en intérieur mais aussi en extérieur. Puis, à la rentrée, les fêtes d'intégration chez les étudiants où l'on a trouvé des clusters importants. Nous avons vu cela ici, à Sorbonne Université, en deuxième année de médecine, où 13% de la promotion s'est contaminée, mais aussi à Lille, Montpellier, dans les grandes écoles... Les fêtes étudiantes ont ensuite été interdites, mais trop tard. Pendant tout le mois de septembre, ces fêtes ont amplifié la circulation du virus.

Le contact tracing et l'isolement des patients ne pourraient pas permettre de reprendre le contrôle ?

Dans les endroits où le nombre de cas devient trop important, cela n'est malheureusement plus une réponse suffisante. Même si on se mettait à le faire correctement, cela ne suffirait plus, à ce stade, à nous sortir des difficultés dans lesquelles nous nous trouvons. Mais quand le nombre de contaminations baissera à nouveau, sous l'effet de mesures fortes, alors oui, il faudra veiller à maintenir un contact tracing le plus efficace possible, pour garder par la suite la maîtrise de l'épidémie.

Comment faire ?

Comme je l'explique dans mon livre, tout sujet détecté, qu'il soit malade ou asymptomatique, devrait se voir proposer une aide pour éviter de contaminer son entourage, à la maison, lors des trajets ou au travail. Rares sont les gens qui, s'ils peuvent l'éviter, prennent le parti de mettre en danger leurs parents, leurs amis, leurs collègues de travail, leurs voisins... C'était toute l'idée du dispositif Covisan que nous avons essayé de déployer à Paris et en Ile-de-France, avec des équipes mobiles pour aller chez les personnes contaminées, et aussi des centres Covid où les patients symptomatiques peuvent se rendre. Avant même de faire le test, ils bénéficient d'un entretien en face-à-face, on voit avec eux comment ils peuvent s'isoler, et ensuite il n'y a pas de perte de temps pour récupérer les résultats des tests PCR et faire le traçage des cas. Les centres Covisan reçoivent actuellement quelques milliers de patients chaque semaine à Paris et en proche banlieue, c'est autant de personnes qui risqueraient de contribuer à la diffusion du virus et qui bénéficient d'un bon accompagnement. Mais malheureusement ce nombre est encore trop faible pour que cela ait un impact important sur l'évolution de l'épidémie.

Avant le déconfinement, il avait pourtant été envisagé de déployer des équipes mobiles, d'ailleurs renommées brigades d'anges gardiens...

Cela a été présenté ainsi dans le discours d'Edouard Philippe du 28 avril devant l'Assemblée nationale, mais a posteriori, je m'aperçois qu'il aurait fallu avoir une tout autre lecture de ce discours, qui revenait en fait à rejeter l'idée d'équipes mobiles. Le mot brigade pouvait tout à fait s'interpréter comme des intervenants se cantonnant à téléphoner aux patients pour tracer leurs contacts, obtenir leurs numéros de téléphone et les appeler à leur tour. C'est ailleurs ce qui a été mis en place avec l'Assurance-maladie, avec l'idée que les patients symptomatiques iraient voir leur médecin, se feraient prescrire un test, auraient des conseils et resteraient à l'isolement en attendant les résultats de la PCR, tandis que leurs contacts seraient prévenus. Mais la réalité a été bien différente. Progressivement, nous nous sommes engagés dans une politique du chiffre, le côté qualitatif a été largement mis de côté. Le nombre de contacts identifiés est passé de 5 à moins de 3. Il est probable que beaucoup de personnes appelées ne veulent plus donner leurs contacts dans ces conditions. Il faudrait peut-être remettre les choses à plat, voir ce qui a marché ou pas. Les plateformes de l'Assurance-maladie peuvent être très utiles, mais il faudrait mieux les articuler avec les dispositifs d'accompagnement, en développant en parallèle des centres comme Covisan. L'un n'empêche pas l'autre.

Vous insistez beaucoup dans votre livre sur la nécessité de "compter les cas", de suivre l'épidémie au plus près, et pas juste au niveau des départements. Sommes-nous aveugles, aujourd'hui, face à l'évolution du virus ?

C'est la première fois que je me retrouve confronté à une épidémie sans avoir la possibilité de cartographier les cas. Par certains côtés, nous sommes plus démunis pour effectuer la surveillance épidémiologique que beaucoup de pays en développement dans lesquels j'ai eu l'occasion de travailler. La base de l'épidémiologie passe par la réponse à ces trois questions : qui ? où ? quand ? Savoir qui s'est contaminé, à quel moment, où vit la personne et où elle travaille. Une partie de ces informations sont récoltées par les laboratoires d'analyse médicale, mais la loi a interdit qu'elles soient communiquées aux épidémiologistes au nom de la protection des données personnelles. La seule donnée spatiale dont nous disposons dans les rapports de Santé Publique France, ce sont les départements. Mais une fois que vous savez que vous avez 100 cas dans tel ou tel département, vous faites quoi ? Ce n'est pas assez fin. Sans cette surveillance en temps réel, on ne peut pas comprendre comment les gens se contaminent, comment les lieux de transmission évoluent, etc. Aujourd'hui, on ne s'infecte probablement pas de la même façon qu'en août, mais il est impossible d'avoir des certitudes à ce sujet. Et malheureusement, même si la relance de Stop-covid fonctionne, cela ne comblera pas ce manque, sauf si, dans l'avenir, l'information est géolocalisée . Car jusqu'ici il a été considéré que savoir où les gens se contaminent était liberticide. Pourtant Google en sait bien plus sur nos déplacements et notre vie privée...

Vous avez publié l'an dernier un autre livre sur votre expérience dans la gestion de l'épidémie de choléra en Haïti. Y a-t-il des ressemblances avec ce que nous vivons aujourd'hui ?

Le Covid n'est pas le choléra, évidemment, mais il y a beaucoup de similarités dans les deux crises. Avec une faute politique au départ, sans doute plus grave encore pour le choléra, où il a fallu du temps pour que l'ONU admettre son rôle dans le déclenchement de l'épidémie (importée par des casques bleus). Des experts ont été mis à contribution pour diffuser des informations erronées, jusqu'à l'émergence de grandes figures scientifiques qui se sont mises à défendre des idées qui allaient contre l'évidence. Ensuite nous avons commencé à mettre en place des équipes mobiles pour aller dépister les cas et interrompre les chaînes de transmission. Cette manière de mener la lutte a d'abord été difficile à faire passer, puis lorsque nous avons pu la mettre en oeuvre, le choléra a disparu d'Haïti. Il y a beaucoup à apprendre de ce qu'il s'est passé dans ce pays. Cela a inspiré la réponse que nous essayons de mettre en place pour le Covid en France.

(1) La vague, l'épidémie vue du terrain, Renaud Piarroux, CNRS éditions, 236 pages, 17 euros.