C'est l'une des mesures-phares de la loi Santé qui a cristallisé l'opposition des médecins. Le tiers payant généralisé va changer des choses en consultation aussi bien du côté patients que médecins. Le point sur cette mesure alors que les assurances maladie et les complémentaires santé ont proposé des pistes pour sa mise en place.
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Qu'est-ce que le tiers payant?
La dispense d'avance de frais de santé est déjà largement appliquée par les pharmacies et les laboratoires de biologie. La loi santé prévoit de l'étendre d'ici 2017 aux médecins généralistes qui ne sont que 35% à l'appliquer en secteur 1, comme aux spécialistes (37% l'utilisent en secteur 1). Toutefois, à la suite d'une décision du Conseil constitutionnel, le tiers payant ne sera obligatoire que sur la partie de la consultation prise en charge par l'Assurance maladie. Le patient pourra donc toujours avoir à régler le montant restant si son médecin refuse d'appliquer le tiers payant sur la part complémentaire santé.
Quand sera-t-il généralisé ?
Les patients à faibles ressources, bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), peuvent déjà profiter du tiers payant sur leurs soins de ville.
Dès juillet 2016, les patients couverts à 100% par la Sécurité sociale (personnes atteintes d'une maladie de longue durée, femmes enceintes) pourront demander à bénéficier du tiers payant, mais il ne deviendra un droit qu'à partir du 31 décembre prochain.
Pour les autres assurés, le tiers payant sera déployé à partir de janvier 2017 et obligatoire à partir du 30 novembre 2017 pour la partie Sécurité sociale. La participation forfaitaire d'1 euro restera à la charge du patient. Elle devrait être prélevée directement sur le compte bancaire de l'assuré par l'Assurance maladie.
Comment ça marche pour les médecins?
La mise en pratique est l'une des interrogations des médecins qui craignent les risques d'impayés et la surcharge de travail que cela représentera pour eux. Les professionnels de santé seront "assurés" d'être payés par l'Assurance maladie grâce à l'identification de l'assuré sur la base des droits figurants sur sa carte vitale au moment de la consultation, y compris si ces droits ne sont plus à jour, précise le rapport. La loi santé prévoit un délai de paiement, qui sera fixé par décret, assorti de pénalités en cas de retard, le rapport préconisant 7 jours ouvrés.
Un professionnel de santé pourra disposer d'un système automatique de suivi intégré à son logiciel. Si cette solution ne lui convient il pourra recourir comme les pharmaciens à un "organisme concentrateur tiers" (OCT), qui, moyennant une dizaine ou une vingtaine d'euros par mois, gérera leurs remboursements et assurera le suivi. Il pourra également demander à cet organisme extérieur un virement bancaire unique.
Quelles garanties?
Un nouveau service en ligne intégré à un logiciel permettra au médecin de vérifier les droits des assurés. Le dispositif mis à disposition des médecins gratuitement sera généralisé en 2017. Avant cette date, il pourra vérifier les droits des assurés à leur complémentaires à partir des informations figurant sur l'attestation papier de l'assuré. Un contrat technique "type" entre les médecins et toutes les complémentaires santé sera proposé. Ces contrats prévoient des engagements sur les délais de paiement.
"Sur le principe", elles ne se disent pas opposées à des pénalités en cas de retard de paiement comme la loi la prévoit pour la partie obligatoire.